치근단 절제술을 위해서는 잇몸을 절개하고 거상해서 치근단부에 접근해야 하는데 이를 위해서 다양한 절개선 고안이 가능하다. 이는 각각 장단점이 있어 그 장점을 이해하고 시행한다면 임상적으로 좋은 결과가 있을 것이다.
① 삼각피판(Triangular Flap)
삼각피판의 경우 치은열구를 따라 시행하는 수술적 절개 방법으로써 수직 절개가 하나만 사용되므로 수직절개로 좋은 시야를 확보할 수 있고 판막의 하부가 판막의 첨부보다는 넓게 디자인할 수 있어 조직의 치유가 빠른 장점이 있다. 계획적으로 정확하게 치아의 라인앵글(Line angle)로 절개하고 절개선 밑으로 골 파괴 등이 없는 건전한 조직이 있다면 술 후 예후는 가장 좋은 결과를 얻을 수 있다.
그러나 단점으로는 잇몸의 퇴축이 생길 수 있어 심미적인 보철물이 있다면 미리 환자에게 보철물의 치은 경계부가 보일 수 있다는 설명이 사전에 필요하며, 수직 절개선의 적절한 봉합이 이뤄지지 않으면 치아의 라인 앵글 부위에서 비심미적으로 절개선이 아물 수 있다.
② 사각피판(Rectangular Flap)
사각피판의 경우 좀 더 좋은 수술 시야를 얻기 위해 사용되며, 주로 하나의 치아보다는 여러 개의 치아를 같이 수술하는 경우에 사용된다. 두 개의 수직 절개는 삼각피판과 같은 원칙으로 계획되나 필자의 경우 조금이라도 최소 침습을 위해 하나는 길게 하나는 되도록 짧게 형성하려고 노력한다. 이 역시 장점과 단점은 삼각피판과 비슷하며 수직 절개의 봉합에 더 신경을 쓰면 좋은 결과가 있을 수 있다.
③ 반월형 피판(Semilunar Flap)
가장 흔하게 사용되는 절개방법으로 수술 부위에 누공이 있는 경우 누공의 제거와 함께 사용될 수 있으며, 보철물이 있는 경우 치은의 퇴축이 나타나지 않아 전치부 보철물이 있는 경우 추천된다. 그러나 주의할 점은 절개선의 높이로, 치근부에 너무 낮게 설정하면 치근절제술과 염증에 이완된 골조직을 제거하고 난 후 절개선이 수술 부위에 너무 가까워서 절개부의 치유를 늦게 할 수 있는 원인이 되고, 오히려 너무 치관 쪽에 위치하면 술 후 봉합이 어려워지는 단점이 있다. 먼저 수술 시에 수술 부위에 대한 방사선적 검사가 충분하게 고려돼야 한다. 필자가 선호하는 부위는 부착치은이 끝나는 부위에서 1~2mm 하방 부위를 선호하는데 이는 치근부에서 멀어 충분히 수술 부위에서 멀어질 수 있고 약간의 유리치은을 이용해 봉합도 쉽게 할 수 있기 때문이다. 또 하나의 단점은 눈에 심하게 띄지는 않지만 삼각 또는 사각피판과 달리 치은부에 수술 반흔이 나타난다는 점이다.
6) 치근단 절제술의 골조직과 육아조직의 제거
연조직을 박리하고 나서 염증에 이환된 치근부의 접근을 위해 치조골을 제거하기 위해서는 버를 이용해 병소를 덮고 있는 골 조직을 제거하고, 얇은 골 조직만으로 덮여 있거나 이미 골 조직이 녹았을 경우에는 본 논저를 이용해서 제거한다. 이렇게 골 조직을 제거하고 나면 하부에 농양이나 또는 낭종 형태의 연조직을 볼 수 있다.
이런 경우 수술용 큐렛을 이용해 제거하고 주위와 붙어있는 지저분한 염증조직은 치주 큐렛을 이용해 제거한다. 치아의 치근부와 붙어 있는 연조직은 완벽하게 제거하기 어려울 수 있어 치근을 절제한 후 다시 염증 조직을 한 번 더 깨끗하게 정리한다.
7) 치근 절제술
치근의 절제는 다양하게 계획되지만 통상적으로는 치근의 부근관이 가장 많이 존재하는 근단부 2mm 정도의 절제를 기본으로 하며, 염증에 이환된 부분과 치근의 형태, 근관의 모양과 이미 치료된 근관의 치료상태에 따라서 절제술이 이뤄진다. 만일 치근부에 균열이 있거나 병소가 많이 이환돼 있는 경우에는 치근의 절제는 더욱 광범위하게 이뤄진다. 이 경우에 치관의 길이에 비해 치근의 길이가 짧아지지 않도록 하며 최대한 치근의 길이가 치관의 길이보다 길게 남을 수 있도록 노력해야 한다.
통상적으로 시야를 확보하기 위해 약 45도의 베벨(Bevel) 형태로 치근 절제를 추천하나, 이는 주위의 골 파괴상과 역충전을 고려해 시야가 확보할 수 있는 정도로 절제하면 된다.
치근을 절제한 후에 다시 한 번 수술 부위에 남아있는 육아 조직이 없는 지 육안으로 확인한다. 그러나 확인되지 않는 아주 소량의 염증조직은 주위 건강한 조직의 영향으로 치유된다는 보고들이 있어, 예방적으로 확실한 결과를 위한 주위 연장된 골 조직의 제거는 필요하지 않다.
8) 치근부의 역충전
치근 절제 후에 기존에 충전된 거타퍼차(Gutta percha)가 보이면 초음파 기구를 이용하거나 1/2 라운드 버를 이용해 역충전을 할 수 있도록 거타퍼차와 변색된 치근 근관 부위를 조심스럽게 제거한다. 대부분의 경우 확대경이나 현미경을 이용해야 정확한 역충전 부위를 준비할 수 있다.
그 이후에 최근에는 Mineral Trioxide Aggregate(MTA)을 역충전 재료로 선택해 역충전을 시행한다. 역충전 시행 시, 이 부분의 적당한 방습이 필요한데 골 삭제 후에 계속적인 출혈이 있는 경우에 환자가 전신적인 문제가 없다면 1:1000 Epinephrine 거즈를 적용해 출혈을 일시적으로 컨트롤하고 역충전을 시행하면 효과적이다.
9) 역충전 후에 처치
통상적인 경우 치근단 절제술 후에 따로 골 이식을 하지 않지만 이 부위의 효과적인 치유를 유도하고 싶은 경우에는 PRF(Platelet Rich Fibrin)를 넣고 봉합을 하거나, 좀 더 확실한 골 형성이 필요한 경우에는 골 이식재를 골 결손부에 넣고 통상적인 GBR(Guided Bone Regeneration) 과정과 같은 방법으로 처치하고 봉합한다.