[임상특강] Extraction Socket Management 23

지난 연재를 통해 우리는 GBR의 시간에 따른 프로토콜을 알아보면서, GBR에 미치는 critical factors로 PASS (Primary wound closure, Angiogenesis, Stability of wound, Space maintenance) 이외에 ‘Timing for intervention’ 즉, GBR을 시행하는 시점이 중요한 요소임을 알아보았다.

지난 연재 마지막 부분에서 다룬 케이스 이다. 좌측과 같이 #47 치아는 perio-origin pathology도 상당해 보이고, 과거의 불완전한 근관치료로 인한 Endo-Origin Pathology도 있어 보인다. 즉 Combined Endodontic-periodontic Lesion으로 진단할 수 있고, #47 치아의 Mesial쪽 Bone이 충분해 보이지 않고, 하치조 신경이 굉장히 가깝기 때문에 임플란트 즉시식립이 어려운 상황이고, 현재 Active Suppuration 및 Swelling이 관찰되어 발치하고 Immediate GBR 또한 Treatment Plan에서 제외하였기에 발치하고 Active Pathology의 Subside를 기다리며 Soft Tissue Healing을 5주정도 도모하였다. 우측에 5주 뒤 임상사진에서 발치와 입구가 Complete Healing은 아니지만 어느 정도 치유되었다고 판단된다.

이 상황에서 바로 GBR을 들어가는 것이 저번 연재에서 설명하였던, 4~8주간의 연조직 치유 이후에 시행하는 Early GBR이고, 이 상황에서 바로 GBR을 하지 않고, 연조직의 완전한 치유 및 경조직의 치유까지 다 도모하는 16주 이후에 GBR을 시행하는 것이 Delayed GBR이 될 것이다. 이번 케이스에서는 Early GBR을 하고자 필자는 Treatment Plan을 세웠고 이시기에 바로 GBR을 시행하였다.

좌측 위 임상사진 처럼, #47 협측골 소실이 상당할 것이라고 판단하였고, 아직 발치 후 5주지난 상태이므로 발치와 내부에 골치유가 안되어 있어서 협측과 발치와 부위는 텅텅 비어있을거라 생각했기에 Gingiva Center가 아닌 하방에 치조골이 어느 정도 있는 설측 부위에 Initial Incision을 시행하였다. Flap을 Elevation하고, 설측은 엠브레인이 끼워 들어갈 정도로만 Under-mining 시행하여 Titanium-reinforced Dense PTFE 막을 재단하여 끼워 넣었다. 2008년, Journal of Periodontology에 Hoffmann 교수님이 발표했듯이, 필자는 치조골의 흡수나 파괴가 심한 경우에 일반적인 멤브레인 보다는 Titanium-Reinforced Membrane을 사용하여 Space Maintenance 기능을 Hard Tissue Healing 기간 동안 할 수 있도록 하는 것이 중요하다고 판단하고 있고 이런 경우에 대부분 TR d-PTFE 막을 통한 GBR을 시행한다. 그리고 GBR 시에 멤브레인의 끝부분이 반드시 Prestine Bone에 안착되어야 하며, 건강한 Gingiva 안으로 3mm 이상 들어가는 것이 Wound Stability 에 중요하다고 판단 된다. 우측 상단의 임상사진처럼 골이식재는 Core 부위에는 Freeze-dried Bone Allograft(FDBA) 동종골을 사용하고 좌측 하단의 임상사진과 같이 그 바깥쪽으는 흡수되지 않는 이종골을 사용한다. 이렇게 Layering Technique으로 골이식을 하는 이유는 추후 임플란트 식립 시에 동종골이 흡수되고 최대한 많은 자가골이 생성된 부위에서 픽스처가 Osseointegration 되어 Load Bearing을 할 수 있도록 하면서, 골흡수가 많이 일어나는 협측 부위에 Dimensional Change를 막아주고자, 흡수가 되지 않는 이종골을 바깥쪽에 이식하는 것이다. Grafting이 끝나면, TR d-PTFE 막을 협측에도 잘 안착시키고(이때 Pristine Bone에 막의 끝부분이 오도록 한다) 협측 판막을 닫고 봉합한다.

좌측 상단은 GBR 후 일주일뒤 임상사진이다. GBR 전, 연조직 치유가 완전하지 못했던 부위에서 Sloughing이 관찰되고, 이때 이 조직을 기계적으로 절대 제거하지 않고 조심스럽게 Dressing 하는 것이 중요하다. 1주일 간격으로(우측상단(술후 2주), 좌측하단(술후 3주), 우측하단(술후 4주)) Weekly Dressing을 시도하였고, 막의 중앙부위가 노출되었다. d-PTFE 막의 장점인 0.2-0.3μm의 Dense Porosity로 Cell Adhesion과 Bacterial Incorporation을 막아줄 수 있기 때문에, 이렇게 연조직 치유가 완전하지 않은 상태에서 GBR 시행시 발생할 수 있는 Membrane Exposure가 예상될 때 d-PTFE 멤브레인을 사용하는 것을 추천한다. 치은의 두께가 두껍거나, 연조직 치유가 좀 더 이루어진 상태에서 GBR을 시행하면, d-PTFE 막을 사용한 후에 Membrane Exposure가 일어나지 않게 되고 이렇게 되면 GBR을 통해 얻은 Bone의 Quantity나 Quality가 좀 더 좋지 않을까 생각한다. 이렇게 Early GBR 시행 후 4~6 주간 Weekly Dressing을 시행한 이후에 아래와 같이 근원심으로 Incision을 조금만 넣고, 막을 제거한다. 이후 간단하게 Suture를 시행한다.

여기까지가 Early GBR이고, 이후 3~4개월 정도 Bone Maturation을 기다려 본다.

좌측부터 발치전, Early GBR 직후, Early GBR이후 3개월째에 촬영한 파노라마 X-ray에서 Surgical Area만 비교해 보았다. 조금씩 Bone Quality가 좋아지는 것을 Radiopacity를 통해 확인할 수 있다. 이 시기에 임플란트를 식립하기로 하였다. 임플란트 식립시에도 Flap을 열고 하는 Flapped Technique과 Flap을 열지 않는 Flapless Technique이 있는데 필자는 Graft 한 이식재가 Pristine Bone과 어떻게 Incorporation 이 되어 있는지 육안으로 확인하고 싶고, Core Biopsy를 정확하게 하기 위해 Flap을 열고, 임플란트 식립을 계획하였다. 다음 연재에 바로 이어서, 임플란트 식립, Core-Biopsy, 그리고 보철과정을 다루도록 하겠다. 그리고 Early GBR의 다른 케이스를 하나 더 다뤄볼 생각이다. 사실, 필자가 하는 GBR Technique이 정답이라고 생각하지는 않는다. 일단 환자에게 지금 내가 가진 Concept이나 수술방법으로 최선은 무엇일까를 고민할 뿐이다.