환자의 임상기록
치과의원마다 형식과 양식이 다르지만 모든 임상기록의 기본요소는 같다. 치과의사가 선택하는 형식은 전문가 조직, (보험의료) 관리의료회사, 법인, 보험회사, 치과의원 관리상담 같은 특수 조직이 결정한다. 미국 내 각 주의 치과진료규정은 필수요소를 요구한다. 조직은 특정 조직 내의 모든 치과의원이 사용하는 특수형태와 사전에 정해진 형식을 요구한다. 사용하는 체계와 무관하게, 기록을 유지하는 핵심요소는 조직화, 균일성, 완성도를 갖춰야 한다.
모든 임상기록은 치과진료팀이 책임을 지고 정확하고 쉽게 접근해야 한다. HIPAA 사생활 규칙은 환자의 임상기록에 들어있는 정보에 적용된다. 임상기록은 2가지 접근성이 있는데, (1)치과진료팀은 언제나 기록이 위치한 장소를 알아야 하고, (2)환자는 자신의 개인임상기록 내용을 열람할 수 있는 권리를 갖고 있다.
각 치과진료팀원은 임상기록을 수집, 기록, 관리한다. 각 팀원은 각 임상기록 정보의 정확성, 사실, 완전성을 보장해야 한다. 임상기록과 환자와 대화 내용은 비밀이며 윤리 및 HIPAA 사생활 규칙으로 보호되어야 한다.
임상기록의 구성요소
1. 환자 임상기록의 구성요소(*서식이 필요한 자료)
① 개별 환자용 파일 폴더*
② 치과용 방사선사진*
③ 사생활 진료내용을 통지하는 인수증의 승인*
④ 등록서식*
⑤ 치과 병력 서식*
⑥ 의과 병력 서식*
⑦ 소환(recall) 검진 서식
⑧ 임상검진 서식*
⑨ 치주검진 서식
⑩ 치료계획 서식
⑪ 치과 문제의 우선 목록
⑫ 진료경과기록지 서식*
⑬ 동의 서식
⑭ 파일서식의 서명
⑮ 재정(진료비) 관리(지불) 서식
○16 교신일기
○17 전화내용(정보) 서식
2. HIPAA(Health Insurance Portability and Accountability Act) : 임상기록에 적용되는 사생활 규칙
① 임상기록에 접근
환자는 자신의 임상기록 정보를 열람하거나 복사할 수 있다. 오류가 발견되면 수정을 요구한다. 치과의원은 기록에 접근 시키고 서면 요청한 30일 이내에 복사본을 제공한다. 기록을 복사한 수수료를 부과한다.
② 사생활 진료의 통지
치과의원(또는 일부 해당 부서)은 환자에게 HIPAA에서 권장하는 개인의 의학적 정보와 권리에 관한 환자 사용법의 복사본을 제공한다.
③ 개인 의학 및 치과학 정보 사용의 제한
임상기록에 포함된 사생활 건강정보(PHI)는 환자치료할 때 타 건강전문가에 한해 정보를 공유한다. PHI는 환자의 서면위임 없이 건강치료와 관련되지 않은 목적으로 타인과 공유할 수 없다.
④ 기밀 의사전달
건강치료 전문가는 환자와 의사전달 비밀을 보장하는 단계를 거친다. 예로, 타인이 엿들 수 없는 비밀 장소에서 환자와 PHI를 논의한다. 환자는 접촉하지 않거나 자신의 집에 메시지를 남기길 요구한다. 환자의 요구가 타당하면 치과의원은 요청을 승락한다.
3. HIPAA : 치과진료팀의 역할과 책임
(1) 서면 작성된 사생활 과정
직원의 사생활 건강정보(PHI)에 접근 여부, 정보의 사용방법, 발표할 시기를 서면으로 작성한 사생활 과정이다. 추가로 PHI에 접근하는 원무과 직원에게 같은 과정의 수행을 허락하는 임무이다.
(2) 피고용인의 훈련과 사생활 관리자
치과의원은 사생활 관리직원을 적절히 훈련시켜 임명한다. 임무를 감시하는 방법과 임무를 직원이 이행하지 못할 때 법률소송을 취하는 계획을 설명한다.
(3) 공공 책임
한정된 상황에서 특정 공공책임 있는 기존 건강정보의 발표를 금할 수 있다.
① 응급상황
② 사체 검안 또는 사인결정의 필요
③ 한정된 자료에 속하는 연구나, 학회고찰위원회(Institutional Review Board) 또는 사생활 위원회(privacy board)가 독자 공인한 연구
④ 건강치료체계의 전체 관리
⑤ 사법 및 경영적인 행동
⑥ 한정된 법 집행 활동
⑦ 국가적 방어 및 보안과 관련된 활동
(4) 타 법률이 발표를 요구하지 않지만 해당 실무내용이 자신들의 임무와 윤리 원칙을 토대로 발표 여부를 결정하게 되는 자신의 전문가적 판단이 사용될 때
(5) 정부의 동등한 요구사항
사생활 규칙의 규정은 사생활 구역 및 공공구역의 해당실무에 동등 적용한다.
참고문헌
Gaylor LJ: The administrative dental assistant, 2nd ed., 2007, Saunders.
