<지난호에 이어서>
골연령 평가와 유지관리
성장평가는 성장기 환자에서 빼놓을 수 없는 진단과정이다. 골격연령은 신체의 성장 정도와 상관관계가 비교적 높아, 환자의 성장발육 상태 평가에 이용된다. 이러한 성장평가는 치료 시기, 치료 방법의 결정에도 중요하지만, 치료 후 유지장치 종류, 유지관리 방법과 기간을 정할 때도 이용하고 있다.
현재 가장 많이 사용되는 골연령 평가법은 수완부 골 방사선 사진을 통한 골연령 평가이다.
수완부는 약 30여 개의 작은 뼈로 이루어져 있으며, 이들은 예측 가능한 골화단계를 가지고 있어 이를 통해 성장기 환자의 골격 성장을 유추한다. Greulich, Pyle 등은 태아에서부터 19세까지의 수완부 골의 남, 여 표준 도해를 제작하여 개인의 골 성숙도를 측정했다.
Tanner와 Whitehouse는 전체 손가락의 성숙 상태가 아닌 부위별 개별 골을 평가하는 방식을 소개했으며, 계속 개정되어 최근에는 TW3 method가 활용되고 있다. Fishman은 수완부 골에서 여섯 부위의 성숙도를 11단계로 분류하고 이에 따라 평가하는 skeletal maturity indicators(SMI)를 제시했다.
이 중 종자골(sesamoid)이 출현하면 4단계이고, 이 시기를 사춘기 시작으로 판단하며, 최대 성장기 약 1년 전이다. 중지 중간 마디뼈의 capping 시기에는 골단의 양측 경계가 두터워지고 골간에 모자를 씌운 것처럼 편측이나 양측에서 날카로운 각을 이루게 되는데, 이 시기는 보통 최대성장기의 정점을 나타낸다. 요골의 완전한 융합은 성장 완료에 가깝다.
대부분의 평가법은 술자의 숙련도가 필요하며, 이를 보완하기 위해 지속적인 자동화 노력이 이루어지고 있다. 최근에는 합성곱 신경망 기반의 수완부 골 방사선 사진 분석법이 제안되었고, 대부분 이들은 Greulich-Pyle atlas method와 TW3 method를 기반으로 하고 있다. 이러한 프로그램들은 웹기반의 판독 보조 AI 프로그램으로 골연령 평가에 도움을 준다.
필자의 클리닉에서는 Crescom 사의 MediAI-BA를 활용하고 있으며, 이 프로그램은 치과의사들에게는 골연령 외에 SMI stage 판독도 제공한다. MediAI-BA는 Greulich-Pyle method와 Tanner-Whitehouse method를 조합한 평가법을 이용하며, 7가지 영역을 평가해 골연령을 산출하고, 연대 연령, 부모의 키, 환자의 현재키, 골연령, 성장도표 등을 이용해 성인 키를 예측한다.
소개한 증례의 환자는 교정치료 종결 시 뼈 나이가 연대 연령보다 약 9개월 빠르고, SMI stage는 10단계였으며, MediAI-BA를 이용한 성인 키 예측 시 앞으로의 잔여 키 성장은 0.1~1.9cm로 예측되었다.
이로 미루어 악골의 잔여 성장은 있으나 주관적으로 전치부 반대교합을 야기할 정도는 아니라고 판단했다.
그 이유는 <그림 25>에서처럼 치료 종결 시 CI key를 보였고, ANB +0.8°였으며, <그림 26>에서 보여지듯 전치부 수평피개와 수직피개도 안정적이었기 때문이다.
하악 절치는 여전히 설측경사 경향이 남아있었다<그림 26, 27>. Symphysis 두께, 하악 치조골과 하악 절치 치근의 위치관계를 고려하여 무리하게 개선 시키지 않았다.
측모두부방사선 사진에서 확인되는 혀의 위치는 초진 시보다 개선되었다<그림 27>. Interlabial gap도 없었다<그림 27>.
유지장치는 통상적으로 포괄적 교정치료 후 주로 사용하는 전치부 고정성 유지장치와 Hawley type 가철성 유지장치를 장착했다. 현재 악골 성장이 종료된 것은 아니나 악골 성장과 관련한 유지장치는 별도로 제작하지 않고, 주기적으로 성장을 모니터링하기로 했다.
악골의 성장 완료는 골연령 평가로 알 수 없다. 특히 하악골의 잔여 성장 여부를 평가하는 가장 정확한 방법은 연속적인 측모두부방사선 사진을 통해 하악골의 성장이 지속되는지 확인하는 것이다. 성장기 환자에서 III급 부정교합의 치료는 성장이라는 잠재력을 이용할 수 있는 동시에, 성장이라는 불확실성을 지니고 있다.
II급 부정교합은 예측하기 어려우며, 아직도 교정학 분야의 난제로 꼽힌다. 만약 예후를 예측할 수 있는 인자들이 있고, 이를 이용하여 치료 전 그 결과를 미리 예지할 수 있다면 III급 부정교합 환자의 치료계획 수립에 큰 도움이 될 수 있을 것이다. 다양한 연구에서 예후 인자들을 제시했지만 아직도 부족한 부분이 많다.
소개한 케이스도 차등적, 지속적 하악골 성장에 의한 재발 가능성을 배제할 수 없다. 게다가 조기에 시행하는 포괄적 교정치료는 제2대구치, 제3대구치 맹출 시 문제 발생 가능성도 가지고 있다. 면밀한 모니터링과 그때마다 필요한 처치를 할 뿐이다.
적절한 교정 치료 시기 그리고 유지관리 기간은 골연령 뿐 아니라, 치아의 발육, 환자의 인지도 및 협조도 등도 고려 되어야 한다. 환자 개개인의 상태에 따라 그리고 보호자의 의지에 따라 적절한 치료 시기는 달라질 수 있다.
외모적으로 민감한 시기에 심리적으로 사회적인 문제가 나타날 수 있을 때 조기에 치료받는 것이 정서 발육, 사회심리적 측면에 도움이 될 수도 있다. 조기에 교합관계를 개선해 악골간 관계, 악관절 장애에 도움을 줄 수도 있다.
필자가 소개한 케이스에서처럼 영구치열기로의 이행에 있어 조기교정이 요구될 수도 있다.
