■ 유견치 발치 후의 과출혈에 의한 의료분쟁사례
혈액내과로부터 발부된 소견서를 지참한 어린이가 #73번의 발치를 위해 보호자인 엄마와 함께 내원했다.
소견서에는 어린이가 혈액응고인자(FⅦ)에 항체를 가진 ‘혈액응고장애 환자’라고 명시되어 있다.
환자는 약 1개월 전에도 해당 유치의 발치를 위해 동네치과에 갔었으나 X-레이 사진을 본 원장님이 좀 기다라다가 큰 병원에 가서 발치하는 게 좋겠다고 권해 귀가했다 한다.
그 후 한 달을 더 지낸 다음 해당 치아의 발치를 위해 본 치과병원에 내원했다.
구내 표준필름 촬영결과 #73의 치근이 치수강까지 흡수되고 #33 계승치 치관이 치은수준에 이르도록 거의 맹출되어 있다.
#73의 동요도도 3도에 이르렀지만 혹시 모를 유치발치 후의 과출혈에 대비해 지혈제인 ‘이연트롬빈 바이알’을 침윤시킨 2×2거즈를 미리 준비한 후 침윤마취 하에 발치를 시행하였다.
하지만 표준촬영 시 어린이가 잘 고정시키고 있어야 할 표준필름센서를 위생사가 표준촬영기의 스위치를 누르기 위해 촬영실 밖으로 나가자마자 약간 밀어 올려버리는 바람에 필름하방에 #33의 치관부위만 관찰 가능한 교익필름처럼 촬영되어 있었다. 그러나 정황상 유견치의 치근흡수가 완료된 것으로 판단하고 간단하게 발치를 시행했던 것이다.
발치 후 확인해보니 #33 계승치가 Distal 쪽에서 변위되어 올라오면서 #73의 설측 Mesial Root 일부가 흡수되지 않고 길게 초승달처럼 남아있었으나 방사선사진으로 이를 미리 판독하지 못하였던 것이다.
발치 후 다소간의 출혈이 관찰되어 진료실에 대기시키며 트롬반산을 묻힌 거즈로 1시간동안 압박시켜 지혈이 이루어진 것을 확인하고 다시 트롬빈산으로 침윤시킨 거즈를 새로 물린 후 1시간 후에 뱉으라고 지시한 다음 귀가시켰다.
트롬빈은 피브리노겐을 피브린으로 변환시키는데 직접 관련하여 지혈작용을 나타낸다. 주로 bovine source로부터 얻으며 지혈의 정도는 트롬빈의 농도에 좌우된다.
주로 작은 혈관의 삼출, 소수술 후에 계속되는 지속출혈에 사용하며 흡수성 젤라틴스펀지에 묻혀서 국소적용으로 사용하기도 한다. 외부의 작은 상처에는 powder 자체를 산포한다.
주사용으로 사용해서는 안 되며 allergy 반응을 유발할 수 있고 임산부와 어린이에게는 안전성이 확보되지 않았으므로 금기이다.
100Unit/㎖로 등장성 식염수나 증류수와 섞어서 사용하는데 국소도포의 경우 출혈부위를 세척하고 깨끗한 표면에 사용해야 효과가 좋다. 이 때 흡수성 젤라틴 스펀지에 묻혀 삽입할 수도 있다.
젤라틴스펀지와 병용하는 사용방법으로 적용이 가능한 증례는 임플란트 수술 혹은 발치 후의 지속성출혈, 자가골이나 인공뼈의 이식, 성형외과적 수술 전후 등이며 대개 100Unit/㎖ 제제를 국소적으로 도포 사용한다.
출혈이 지속되면 1000~2000Unit까지 증량하여 사용해도 무방하다. 제품성상은 백색 바이알에 충전된 유백색의 동결 건조체로써 약효분류는 지혈제 및 혈액응고제이다.
주 효능효과는 통상적인 결찰법에 의하여 지혈이 곤란한 소혈관이나 모세혈관 및 실질장기에서의 출혈억제이다.
그러나 발치 후 무사히 퇴원했던 환자는 취침 중 유견치 발치와로부터 갑자기 심한 출혈이 발생하여 대학병원 응급실을 통해 입원했다. 그리고 혈액응고를 도모하기 위해 어린이의 결핍인자인 혈액응고인자포함 주사제 ‘노보세븐 주’를 4시간마다 주사로 계속하여 투여 받았다.
입원초기에 1일 5바이알 씩 1주일, 그리고 그 후 2주일에 걸쳐 1일 4바이알 씩 투여, 모두 3주간의 입원치료 후에 지혈이 이루어졌다.
그동안 입원비포함 건강보험으로 적용된 약 3억 2천만 원의 치료비 중 본인 일부 부담금이 환자에게 청구되자 이에 불복한 보호자에 의해 민원이 발생되었다.
‘노보노디스크 사’에서 생산하는 ‘노보세븐 주’는 수술이나 외상 후에 발생할 수 있는 심각한 출혈이나 대수술 시에 사용되는 약제로써 주성분은 ‘Eptacog alfa[(activated); 활성형 엡타코그알파(유전자재조합, 혈액응고인자 Ⅶa)(숙주 BHKtk ts13, 벡터 c13_6-pDX) 50(1㎎)KI.U]’이며 함량은 1병당 120KIU이다.
용량은 혈우병 환자에 대한 외과적 수술 시에 체중 Kg당 3~6KIU를 정맥주사로 2~5분에 걸쳐 투여하며 출혈초기에는 2-3시간 간격으로, 이후에는 4~12시간 간격으로 주사한다.
3주 동안 연속투여가 가능하다. 이 제제의 부작용은 발적, 발열, 구토, 구역 등의 위 장관계 부작용과 함께 운동실조, 신부전, 뇌혈관장애, 협심증, 심실성 부정맥 등이 나타날 수 있다.
상품명 및 보험코드는 ‘노보노디스크社’의 ‘노보세븐 주 120KIU’용량이 654400491이다.
혈액응고인자 Ⅶa에 항체를 가진 환자의 출혈을 억제하기 위해 사용되는 이 제제는 120KIU용량 1바이알 당 건강보험급여가격이 350만원이 넘는 고가약품이다.
