교정치료를 받는 환자들 중 악교정 수술이 치료계획에 포함된 환자는 예전보다 많이 증가되었습니다. 특히 주걱턱 같은 골격성 3급 환자들이 많은 사람들의 특성상 악교정 수술을 받는 환자들은 매우 많습니다.
악교정 수술은 시간과 비용, 위험요소가 많은 치료인데 수술 후 적절한 치료결과가 나오지 않는다면 그 부담이 매우 클 수 있고 그런 의미에서 악교정 수술 후 재발의 가능성을 최대한 막는 것은 중요한 부분이 됩니다. 따라서 악교정 수술의 재발이 어떤 부분에서 어떤 식으로 일어날 수 있는지 알아보고자 합니다.
교정과 의사입장에서는 수술 후 재발을 잘 알고 있는 것이 수술적 치료계획을 세우거나 술전 교정, 술후 교정 시 어떻게 대처해야하는지의 문제와 연결되어 있어 그 의미가 크다고 할 수 있습니다.
Mandibular surgery–BSSRO(Bilateral sagittal split ramus osteotomy)
<그림 1>에서 보는 것과 같이 하악 수술시 사용되는 BSSRO 방법의 경우 과두가 있는 쪽을 proximal segment 혹은 ramus segment로 부르고 치아가 있는 움직일 수 있는 부분을 distal segment 라고 합니다.
1. Condyle position error
첫 번째로 수술중 과두의 위치에 있어서 생기는 에러입니다. <그림 2> Condylar sag란 골절편을 고정한 후에 glenoid fossa 내에서 과두가 즉시 혹은 지연적인 위치 변화로 인해 교합이 변화하는 것을 말합니다.
이중 Noncontact condylar sag는 과두가 fossa 하방에 위치하면서 어떠한 부분과도 접촉하지 않는 경우를 말합니다. 이 경우 수술 후 곧바로 명백해지며 과두가 reseating 되면서 하악골의 후하방 변위가 일어나게 됩니다. Contact condylar sag는 과두가 fossa내 어디든 접촉하면서 잘못 위치하게 되는 경우입니다. 과두와 glenoid fossa 사이에 접촉이 교합을 지지하기 때문에 수술 중 진단하기 어렵고 술후 과두가 정상 위치를 찾아가며 재발이 일어나게 됩니다.
2. Osteotomy slippage
두 번째 원인으로 골절단부위의 문제를 들 수 있습니다. 골절단 부위의 부적절한 견고 고정으로 하악의 근, 원심 절편 사이에 동요가 발생하는 경우로서, 임상적 증상은 condylar sag와 유사하게 나타날 수 있습니다.
또는 피부와 피하조직, 근육, 골막 등으로 이루어진 paramandibular connective tissue의 압력으로 인해 골재결합이 이루어지기 전에 osteotomy slippage가 일어날 수 있습니다. Intermaxillary fixation 기간 동안 치열이 보상을 하여 재발을 masking 할 수 있지만 이러한 masking은 추후 longterm하게 재발의 원인이 될 수 있습니다.
3. Stretch of the pterygomasseteric sling
세 번째 원인으로는 적절하지 못한 수술 계획으로 인해 골절편이 시계방향 또는 반시계방향으로 이동하게 되고 이로인해 근육과 연조직 문제를 야기하게 되는 경우입니다.
수술 시 proximal segment의 시계방향 이동, 또는 distal segment의 반시계방향 이동 등으로 인해 pterygomasseteric sling의 stretch가 일어나게 되고 이러한 움직임은 distal segment에 붙어있는 저작근들이 늘어나면서 술후 다시 원래의 위치로 돌아오려하는 힘에 의해 재발이 일어날 수 있습니다. 이처럼 근육의 위치나 길이 등에 영향을 주는 수술계획은 재발의 위험이 높다 할 수 있습니다.
4. Amount of surgical movement
네 번째 원인으로는 수술적 이동량을 들 수 있습니다. Eggensperger 등(2004)의 연구에 따르면 하악의 setback surgery 시 수술량과 재발경향은 선형적 관계는 아니지만 12mm 근처에서 가장 재발경향이 높다고 하였습니다.
또다른 연구들에 따르면 BSSRO에서 advance가 setback보다 수술량이 재발과 연관이 많다고 하였습니다. 이는 전진술에서는 수술량이 많을수록 골편간 접촉이 작아지고 연조직과 근육의 장력이 증가하기 때문입니다. Scheerlinck 등(1994)의 연구에 따르면 전진량이 5mm 이하인 경우보다 5~10mm인 경우 과두 흡수 위험이 5.2배 증가하며 10mm 이상인 경우는 위험이 20배로 증가한다고 보고한 바 있습니다.
5. Type of surgery
다섯 번째 인자로는 수술의 종류, 움직임의 방향을 들 수 있습니다. <그림 3> Proffit(1996)은 가장 안정한 악교정 수술은 상악의 impaction, 가장 덜 안정한 수술은 상악의 transverse expansion이라고 하였습니다.
또한 하악의 수술과 더불어 상악의 상방 재위치가 행해질 때 안면고경의 변화를 적게하고 근육의 장력 변화를 최소화할 수 있어서 안정성 측면에서 유리합니다. Proffit은 하악 advancement가 setback 보다 더 안정한 수술이라고 하였지만 최근의 systematic review 논문에서는 advancement가 setback 보다 단기적으로도 장기적으로도 덜 안정한 수술로 보인다고 하였습니다.
이와 같이 악교정 수술 후 재발에 영향을 줄 수 있는 요인은 매우 다양합니다. 다양한 요인들을 이해하고 해당 사항을 반영하여 수술계획은 세우는 것이 중요하다고 할 수 있습니다. 또한 구강외과 의사와 교정과 의사간의 원활한 협진을 통해 악교정 수술시 재발 등의 risk 요인을 최소화하고 혹시 문제상황이 발생하였을 때 빠르게 초기에 대처하는 것이 무엇보다 중요하다고 하겠습니다.
