Attached Gingiva Shifting
임플란트의 식립은 치조골에 안전하게 고정이 되도록 하여 loading을 할 수 있게 하는 것이 가장 기본적이고 중요한 원리이다. 치조골이 부족하다면 GBR을 통해서 충분한 볼륨을 확보할 수 있게 하고, 치조골의 crestal surface에서 상악동까지의 거리가 짧으면 상악동 수술을 해서 충분한 길이의 임플란트를 식립하려고 하는 것도 임플란트에 가해지는 loading을 잘 버틸 수 있도록 하기 위함이다.
앞선 칼럼에서도 보았듯이 GBR이나 상악동 수술을 통해 충분한 hard tissue를 만들고 임플란트를 식립하는 것이 충분히 예측가능하고 좋은 결과를 보인다는 것을 확인할 수 있었다. 하지만 이렇게 hard tissue를 잘 만들기만 한다고 해서 좋은 보철물, 불편함 없는 보철물을 만들 수 있는 것은 아니다. Hard tissue를 만드는 것만큼 중요한 것이 바로 soft tissue management이다.
임플란트를 식립하고 healing abutment를 체결하게 되면 abutment 주변으로 mucosal seal이 형성된다. 임플란트 식립 부위의 bone이 심하게 흡수되어 있었다거나, 상당량의 GBR을 시행하고 나서 releasing incision을 했다면 attached gingiva가 매우 부족할 수 있는데, 이 때에는 abutment 주변으로 attached gingiva가 존재하지 않고 mucosa로만 둘러쌓이게 된다. 물론 여러 논문들이나 연자분들의 얘기를 들어보면 attached gingiva의 유무가 임플란트의 예후에 결정적인 것 같지는 않다. 하지만 임플란트 보철물 주변이 mucosa로만 둘러쌓여 있다면 잦은 food packing으로 환자분이 불편감을 호소하시거나 gingivitis나 peri-implantitis에 취약해질 수 있다. 그래서 임플란트 보철물 주변에 충분한 attached gingiva를 만들어줄 수 있다면 immobile한 견고한 keratinized soft tissue가 mucosal seal을 최대한 유지하고, sulcus로 침투해 들어오는 유해한 물질로부터 barrier 역할을 해줄 수 있을 것이다<Fig 1>.
2차수술을 단순히 식립된 임플란트에 healing abutment를 체결하는 것으로만 생각해서는 안된다. Attached gingiva를 유지하기 위해서는 2차수술을 할 때부터 이를 고려한 절개 디자인이 필요한데, 이러한 절개 디자인은 딱 정해진 것이 아니기 때문에 필자가 하는 방법을 증례와 함께 소개하려고 한다.
1. 부착치은의 가운데에 절개선을 넣는 방법
기본적인 방법은 부착치은 너비의 중앙에 절개선을 넣는 것이다<Fig 2>. 이러한 절개를 통해 임플란트를 찾아서 healing abutment를 체결하고 부착치은을 협설로 배분하여 봉합한다. 부착치은이 healing abutment를 타고 올라오는 경우가 종종 있기 때문에 필요하면 Louis button을 활용한다.
36번 부위 흡수성 차폐막을 이용하여 GBR을 시행했던 환자로 releasing incision으로 인해 부착치은이 많이 줄어들어 있었다<Fig 3a>. 부착치은의 가운데 절개선을 넣었는데, 부착치은이 아주 좁은 경우에는 설측에 좀 더 치우치도록 하여 협측에 가능한 많은 부착치은을 확보하도록 한다<Fig 3b>. 임플란트를 찾아서 bone profiling을 한 후, healing abutment를 체결하고 봉합하였다<Fig 3c, 3d>. 치은이 healing abutment를 너무 타고 올라오게 되면 Louis button을 적용하여 눌러주는 것이 부착치은의 확보에 도움이 된다<Fig 3e>. 2주 후 치유된 소견으로, 부착치은이 확보되고 적절한 깊이의 vestibule을 확인할 수 있었다<Fig 3f>.
2. Papilla preservation flap을 활용하는 방법
넓은 직경의 healing abutment를 사용할 때에는 부착치은의 shifting 양이 상당하기 때문에 flap closure를 원할하게 하기 위해 papilla preservation flap을 적용할 수 있다<Fig 4>. 하지만, 이러한 절개 디자인은 자연스러운 buccal gingival contour를 방해할 수 있다는 단점이 있기 때문에 증례 선택을 잘하는 것이 중요하다.
36번 부위 Ti-mesh를 이용하여 GBR을 시행했던 환자로 부착치은이 많이 줄어들어 있었다<Fig 5a>. 인접치의 papilla를 보존하면서 절개선을 넣고 flap을 형성하였다<Fig 5b>. Ti-mesh를 제거하고 bone profiling을 시행한 후, healing abutment를 체결하였다<Fig 5c>. Tissue forcep으로 flap을 잡아서 closure가 가능한지 확인하고, 장력을 적절히 안배하여 봉합하였다<Fig 5d, 5e>. 1달 뒤 보철물 장착 직전의 모습으로 부착치은이 잘 확보된 모습을 확인할 수 있었다<Fig 5f>.
디지털 가이드를 이용한 수술에서 flapless로 임플란트를 식립할 때, 식립 부위의 부착치은이 부족한 경우가 있다. 이 때에는 초기고정이 충분하여 healing abutment를 체결할 수 있는 상황이라 할지라도 submerge 시키게 된다. Healing abutment를 체결하면 부착치은의 확보를 위해서 free gingival graft를 시행해야 하는 반면, submerge 시키게 되면 2차수술을 할 때 부착치은을 shifting할 수 있는 기회가 생기기 때문이다.
44, 46번에 디지털 가이드를 이용하여 flapless로 임플란트를 식립했던 환자이다. Tissue punch를 이용한 후에 임플란트를 식립하였고, 2개의 임플란트 모두 초기고정이 40N 이상 충분하였다. 44번은 healing abutment를 바로 체결하였지만 46번은 부착치은이 부족하여 healing abutment를 체결하지 않고 punching했던 soft tissue를 재위치시키고 봉합하였다<Fig 6a>. 2개월의 치유기간이 지난 후 좁은 부착치은을 확인할 수 있었고<Fig 6b>, 설측 절개를 통해 가능한 많은 양의 부착치은을 협측으로 shifting하였다<Fig 6c>. 봉합은 시행하지 않고 2차치유 시켰으며, 임시 보철물이 장착된 상태에서 부착치은이 확보된 모습을 확인할 수 있었다<Fig 6d>.
