증례 3-1. 3명의 고도 코골이/수면무호흡 질환자의 사전 CT 예측 분석
코골이/수면무호흡 질환자는 생리 병리적 변화의 정도에 따라 그 치료 효과가 달라질 수 있다. 그러므로 치료를 시작하기 전에 어느 정도 치료 효과 내지 예후에 대해 가늠해 볼 방법이 있다면 중장기적으로 치료 성공률을 높이는 하나의 수단이 될 수 있다. 이는 동시에 환자에게도 미리 치료결과에 대한 어느 정도의 정보를 사전에 제공할 수 있게 되므로 치료에 필요한 자발적 노력과 협조를 끌어내기가 쉬운 장점이 될 수도 있다.
본 증례에서는 3명의 3D CT 자료를 비교하면서 그러한 방법을 추출하는 분석과정을 기술했다. 그런데 3명의 상호 자료를 비교해 보기 위해서는 우선 치료 시작 전 기본적 조건이 비슷해야 상호분석을 통해 어떤 다른 요소가 작동함으로 서로 다른 결과를 낳는지를 유추해 보기가 쉬우므로 이점을 고려해 5가지 공통된 제한적 기본조건을 선택했다. 여기서 비교 대상이 되는 3명 중 2명은 파사 구강장치 치료를 통하여 단기간에 환자의 불편함을 해소하고 긍정적 효과를 얻었고 1명은 6개월마다 주기적으로 내원해 현재 상태를 검진하고 계속적 치료관리를 받고 있다. 본 증례에 인용된 3명의 치료 성공여부를 전후 비교하는 분석법은 차후 다시 게재 예정이며 본고에서는 사전에 분석하는 과정과 내용을 위주로 기술했다.
비교 대상자에 적용된 1)과 2)의 조건은 확실하게 심한 코골이/수면무호흡 증상을 보여 주는 자들 대상으로 했다는 의미다. 3)에서 중간 정도의 기도 크기를 상정한 것은 통념으로 여기고 있는 기도의 협소함이 코골이/수면무호흡의 발생요인이 아니라 다른 요인이 있음을 상정한 전제 조건이다. 즉, 협소구간에서 기도가 너무 좁으면 치유효과가 서서히 나타나고 상호간의 차이점도 분명치 않아 비교하기에 애로점이 있고 반면에 너무 넓어도 일반적으로 그 효과가 비슷하게 이행되는 경향이 있기 때문이다. 말하자면 중간 정도 크기여야 단기간에 아주 좋아지거나 변화없이 현재 상태를 지속하는 경우도 있어 쉽게 그 차이점을 구분할 수 있다. 그리고 3명의 CT와 CEPH과 PANO 사진도 올려 참고하기로 한다.
1. 기도의 전후 폭경과 단면적 비교
대상자는 차OO(남, 42세)(A), 전OO(남, 43세)(B), 김OO(남, 45세)(C) 등 3명이며 사진배열의 편의를 위해 위에서부터 아래로 차례로 표시했다.(상단 A, 중단 B, 하단 C)
분석: A, B, C 등 우측사진을 보면 모두 전형적 CLASS 2 부정교합에 해당하며 병목구간에서 A, B, C 3명 모두 기도의 전·후 폭경은 비슷하다(RED 라인 부근). 그러나 자세히 보면 C의 우측 사진은 기도확장을 위한 목젖 절제 수술을 한 흔적은 보이나 기도가 확장된 수술효과는 보이지 않으며 오히려 수술을 하지 않은 A, B에 비해 더 협소하게 보인다. 좌측의 단면형태를 비교하면 A와 B는 정상적 타원형태이나 C는 사각형이다.
즉, A, B에 비해 C의 기도 단면적이 더 작다. 원래 목젖의 역할 중 하나가 혀 뒤에서 일종의 격막기능을 해 혀가 한계 이상으로 뒤로 밀리지 않게 하는 브레이크 기능이다. 만약 수술로 인해 목젖 길이가 줄어들게 되면 혀가 목젖에 의해 지지받지 못함으로 인해 원래보다 혀가 더 뒤로 쳐지면서 결과적으로 혀 후방의 편도를 후방으로 밀게 되고 기도는 좌우에서 뒤로 밀린 편도에 의해 압박받게 돼 기도 단면은 원래 형태인 타원형이 아니고 사각 형태로 보이게 된다. 즉 동일한 연령대, 성별, 하악골 패턴에도 불구하고 실제로는 절제된 목젖 길이의 변화에 의해 기도의 왜곡현상이 커지게 된다. 결과적으로 C는 A, B에 비해 그 예후가 불량할 것이라고 예측하게 된다. 참고로 구강호흡이 심한 경우에도 입으로 공기가 드나들면서 입안이 건조해지면 구강주변 조직에 미생물 번식이 심해지며 이때 면역기능을 담당하는 편도에 과부하가 걸리면서 편도비대가 뒤따른다.
이어서 편도가 비대해진 만큼 혀가 비대해진 편도를 후측방으로 뒤로 밀고 그 후방의 기도를 압박하게 된다. 그 결과 기도 단면형태는 하단 C의 좌측 사진처럼 사각형으로 변하며 그에 따라 기도 단면적이 감소된다. 그 결과 이 부위에서 공기유입이 상대적으로 어렵게 돼 그 예후가 나빠질 가능성이 증대된다. 이런 현상은 만성 비염일 경우에도 코로 공기의 흡입이 잘 이뤄지지 못함으로 인해 입으로의 호흡이 이를 대신하게 된다. 앞서 언급한 과정이 반복되면서 기도 단면은 타원형에서 양쪽 귀퉁이가 눌린 사각형으로 변하게 됨에 따라 코골이/수면무호흡의 예후는 악화된다.
이런 메커니즘을 이해하게 되면 기도의 협소함이 코골이/수면무호흡의 주된 원인이므로 기도확장수술이 필요하다는 이비인후과의 기존 개념은 의미가 없게 된다. 더구나 위의 A, B의 기도에서 보이듯 기도의 전·후 폭경도 작지 않고 그 단면적도 상당히 큼에도 불구하고 심한 중증의 코골이/수면무호흡을 보이는 현상은 당연히 기도의 협소함이 코골이/수면무호흡의 주원인이라는 단순한 개념과는 배치되는 현상이다. 여기서 주목해야 할 점은 기도의 좁음도 한 원인이 될 수 있을 개연성은 있지만 실제로는 수면 시 얼마나 기도의 변형이 초래되느냐 또는 그것이 어디서부터 초래되느냐 하는 점이 더 중요하다는 사실이다. 즉, 치과 쪽에서 이루어질 수 있는 X-RAY를 이용한 cephalometric analysis와 두경부 dental CT를 이용한 계측학적 분석과 생리기능의 생역학적 분석이 필요함을 알 수 있다.
2. 하악 arch의 좌·우 폭경과 깊이에 따른 기도 변화(구개용적의 대소에 따른 기도변화)
위의 좌측 사진을 보면 수면 시 누웠을 때 혀가 수용되는 하악의 단면형태인 하악 arch를 그려볼 수 있다. A는 약간 wide ovoid, B는 narrow, C는 좌측이 찌그러진 narrow type으로 보인다. 만약에 혀가 아주 짧다거나 크지 않다면, 즉 발음에 크게 문제가 없다면 혀는 어느 정도 적정한 크기로 보게 되는데 혀를 수용해야 할 하악 arch가 non ovoid라면 혀는 하악 arch 내에 적절히 수용될 수 없고 후방으로 쳐지거나 좌우 어느 한쪽으로 쏠리거나 해서 결과적으로 후방에 위치한 기도를 압박하고 변형시키게 된다.
이 부위에서 공기흐름에 저항이 초래되고 코골이 소음이 발생하거나 나아가 수면무호흡 발생의 한 기저요인이 된다. A, B, C를 하악 arch를 기준으로 생각하면 A>B>C의 순서로 상대적 예후를 상정할 수 있고 특히 C는 narrow하면서 왜곡되어 있으므로 그 예후가 좋지 못할 것으로 예측된다. 이해를 돕기 위해 기도가 변형되었을 경우의 모형을 예시한다.
※ 비교 대상자를 선택한 5가지 기준
1) CLASS 2 부정교합 2) PSG 검사에서 중증으로 진단
3) 기도가 가장 좁은 병목구간(목젖과 혀와 목에 부착된 기도 후벽이 만나는 제2경추 3분의 정도 지점)의 전·후 폭경이 6~8mm 정도 되는 비교적 양호한 기도 크기
4) 동일 연령대(40대 남성) 5) 소실된 치아 없음
