하악전진 코골이수면무호흡 구강장치는 하악을 전방으로 전진시킨 상태의 상하악 위치관계를 재현하여 제작하게 된다.
이때 하악을 어느 정도 전진시킬 것인지, 상하악의 수직적 고경은 어느 정도로 할 지가 문제가 된다. 하악전진량이 많으면 수면하기 위하여 누웠을 때 혀가 후방으로 쳐지는 가능성을 상대적으로 줄일 수 있다는 것이 통념이며 결과적으로 기도의 전후 확대량이 커질 수 있으므로 공기유입이 더 원할 해 질 수 있다고 알려져 있다.
필자는 이런 개념은 맞지 않다고 생각하고 있다. 왜냐하면 하악전진량이 커지면 상대적으로 기도전후 확장량은 커질 수 있지만 동시에 하악이 전진하면 할수록 상대적으로 주변 근육과 TMJ에 미치는 긴장도도 증가하게 되어 인체는 어느 순간 하악을 후하방으로 복원시킬려는 보상작용도 커지게 된다.
결과적으로 오히려 하악의 후퇴를 조장하거나 입을 벌리게 되어 상하악의 고경이 증가하면서 상대적으로 혀 저변에 부착된 설골을 후하방으로 압박하는 결과를 가져오게 되어 오히려 기관입구를 좁히게 되면서 공기유입이 원할치 못하게 되어 코골이나 수면무호흡을 악화시킬 수 있기 때문이다. 그러므로 하악의 전방전진량은 인체가 허용하는 범위내에서 이루어지게끔 하여야 하며 결과적으로 과도한 전방전진량보단 기도를 확장시킬 정도의 최소한의 전진량을 구하는 것이 더 주요하다고 판단된다.
즉 기도확장만으로 코골이수면무호흡 치료를 해서는 아니되고, 기도확장은 도모하되 오히려 기도 후방에서 기도압박을 초래하는 경추의 비정형적 왜곡을 완화시키거나 구강내 용적의 수직적 확장이나 혀가 정중앙에 위치하도록 하는 교합평면의 기능적 수정 그리고 수면 중 구강호흡이 이루어지지 않도록 하는 유산소 운동이나 코호흡연습 등을 통하거나 하여 무리한 기도의 전후 확장만을 꾀하는 하악전진량을 상대적으로 줄일 수 있는 다른 방식의 조합적 치료가 고려되어야 한다. 이는 이미 전술한 바 있으므로 여기서는 그 구체적 원인과 치료방법은 생략한다.
이제 하악은 전진시키되 그 적정량은 어느 정도로 결정하여야 하는가하는 실제적 문제로 넘어가 보자. 그러기 전에 종래의 대표적 방법인 죠지안게이지 방법을 검토해 보자.
죠지안게이지는<그림 8-4> 플라스틱으로 된 일종의 버니언캘리퍼 처럼 생긴 기구인데 상하의 얇은 플스틱 판 두개가 묶여져 있고 상하 판은 서로 슬라이딩 된다. 상악에 해당하는 판에 노치가 있어 상악전치에 반고정되고 이때 하악을 최대한 전진시켜 그 위치에서 하악을 반고정하여 반고정된 상악전치부와 하악 전치부간의 거리를 측정하여 그 거리의 3분의2 정도를 하악전진량으로 결정하는 방식이다.
일견 객관적인 것처럼 보이나, 하악전진 시 하악의 개폐에 관여하는 후방구치부에서 저작근의 긴장을 이완시키는 과정이 없고, 상하악의 이개 정도를 결정하는 고경측정이 애매모호한 측면이 있다. 또한 최대 전진량의 3분의2 정도로 한다는 것이 상당히 임의적이다. 사람에 따라 그것은 최대 전진량의 3분의2 이하일 수도 있고 그 이상일 수도 있다. 이는 어디까지나 그 시점의 인체가 허용하는 생리적 범위라는 다소 부정확지만 생물학적 개념이 적용될 수 있는 것이라야 할 것이다.
또한 하악전진 시 고려하여야 할 것은 하악은 자로 재듯이 수평으로 전방이동을 하는 것이 아니고 전체적인 양상은 수평전진으로 보이더라도 실제적으론 하악은 상악 쪽으로 약간 커브를 그리면서 전진하게 된다.
즉 하악과두의 운동은 회전운동과 과두와의 전면을 따라 슬라이딩되는 복합운동으로 구성되기 때문에 반드시 수직운동을 동반하게 된다. 결과적으로 하악전방전진운동은 수직운동을 수반하게 되며 이때 하악교합면의 CURVE OF SPEE도 하악전방전진의 궤도에 영향을 미친다. 그러므로 이에 대한 고려가 반영되어야 하는데 죠지안게이지는 전방전진량에만 집중하므로 실제로는 이를 반영시킬 수 없다.
즉 죠지안게이지를 토대로 제작된 전방전진구강장치는 전방전진시의 자연스런 교합면 대합을 재현하기 힘들다. 장착시 교합간섭내지 불필요한 하중이 걸리게 되어 장착 시 불편하거나 수면 중에 혀의 위치를 왜곡시킬 수도 있어 하악전진으로 얻은 기도의 확대효과를 잠식시킬 가능성이 커진다.
한편 구강장치용 체크바이트는 기도확장효과는 물론 과연 이를 토대로 장치제작시 코골이수면무호흡에 효과가 있을지 여부도 확인되어야 한다. 이를 사전 시뮬레이션이라 할 수 있는데 이에 관한 자세한 내용은 전술한 내용이 있으므로 본고에서는 생략한다. 체크바이트가 가져야 할 필요 속성을 정리해 보자.
1. 하악전방전진시 구치부 저작근의 영향을 배제할 수 있어야 함. 왜냐하면 하악이 전방전진되면서 나타날 수 있는 하악편이성을 최소화 하여야 한다.
2. 체크바이트에 부여될 전방전진량은 인위적으로 강제성을 지니기 보다는 수동적으로 하악 또는 인체가 허용하는 자연스런 전방전진량을 기준해야 한다.
3. 이때 수직 이개량 즉 상하악 고경도 동시에 전방전진량에 따라 자연스럽게 결정되어야 한다.
4. 가능하면 이때 형성된 체크바이트를 이용하여 과연 적절한지 기능적 효과가 있을지 여부를 사전에 시뮬레이션 할 수 있어야 한다.
필자가 개발한 PASA check bite는 위에 언급된 체크바이트가 가져야 할 필요한 속성을 고려하여 제작하였고 약 3000 케이스 이상의 임상적 과정을 거치면서 수정 보완해 왔습니다. 이제는 실제 임상에 적용하여도 무리가 없다는 판단이 들어 소개합니다.
PASA check bite는 구치부 긴장을 유발하는 저작근을 이완시키기 위하여 전치부에 미리 Cotton roll을 물린 후 구치부가 이완되면 절치부에 작은 paraffin wax bloc을 물린 후 상하악이 이개되어 구치부위에 공간이 생기게 되면 이개된 공간부위에 bite silicon재료를 흘려 넣고 이를 전 악궁에 걸쳐 이어지게 만드는 비교적 간단한 과정입니다.
도표를 이용하여 wax bloc 제작과정과 PASA check bite 인상과정을 예시합니다. <그림 8-1, 8-2>
구치부의 상하악 치아가 닿게 되면 저작근이 긴장되어, 하악이 전방전진하는 과정을 방해하거나 하악이 전진되면서 혀는 좌우 어느 한쪽으로 구치부 긴장도가 심한 쪽으로 쏠리면서 수면시 누웠을 때 혀 후방에 위치한 기도를 측후방으로 압박하게 되어 전방전진 효과가 감소되며 하악이 전진되면서 쏠리게 되는 턱 주변의 근 긴장도도 평상시보다 훨씬 증폭되어 턱관절 동통이나 장애의 한 원인이 될 수도 있습니다. <그림 8-3>
