지난 편에서 우리는 상악동과 관련된 기본적인 지식들과 상악동저거상술을 위해 알아야 할 술전 고려사항들에 관해서 살펴봤습니다. 이번에는 지난번에 다뤘던 내용들을 바탕으로 조금 더 임상적인 내용을 중심으로 하는 상악동저거상술식에 관해 이야기해보겠습니다. 상악동저거상술 시행하는 방법 중 실제 임상에서 더 많이 적용되고 있는 치조정접근법을 통한 상악동저거상술에 관해 먼저 말씀드리겠습니다.
■ 치조정접근법의 시작
치조정을 통한 접근법은 1994년 Summers가 BAOSFE(Bone-Added Osteotome Sinus Floor Elevation)을 처음 소개하면서 일반화되기 시작했으며<Fig. 1>, 5mm를 기준으로 치조골의 높이가 이보다 적으면 측방접근법을, 이보다 높으면 치조정접근법을 제안했습니다. 2001년 Reiser 등은 BAOSFE 방법을 사용하면 4~8mm의 점막을 거상 시킬 수 있다고 보고했습니다. 길이 10mm의 임플란트를 기준으로 식립 부위에 5mm의 잔존치조골이 남아있다면 약 5~6mm의 거상이 필요하기 때문에 치조정접근법으로 상악동 거상이 충분히 가능합니다.
Summers가 제안한 BAOSFE는 Osteotome으로 상악동저에서 수직적인 방향으로 골이식재를 밀어 넣는 방법이기 때문에 여러 가지 이유로 상악동 점막의 탄성이 떨어져 있거나 Osteotome의 조작에 있어서 힘 조절을 잘못해 과도한 힘을 주게 되면 상악동 점막의 천공 가능성이 다른 방법과 비교해 높으며, BPPV(Benign Paroxysmal Positional Vertigo)라는 일종의 어지럼증의 발병 가능성이 꾸준하게 제기되고 있으므로 필자는 선호하지 않고 있습니다.
최근에 여러 임플란트 회사들에서 다양한 상악동저 수직거상 기구들이 개발돼 시판되고 있어 임상적으로 많이 활용되고 있습니다. 그 중 DENTIS 사의 SAVE SINUS KIT<Fig. 2a>을 통한 상악동저거상술을 소개하겠습니다.
■ 치조정접근법의 방식
술전 방사선 검사를 통해 치조정으로부터 상악동 하연까지의 정확한 길이를 측정한 다음 그보다 약 1mm 정도 짧은 길이의 Stopper<Fig. 2b>를 연결한 Lindemann Drill(Fig. 2c)로 골삭제를 시작합니다. 그리고 식립하고자 하는 임플란트의 직경과 골질에 따라 다르지만, 대체로 직경 Ø3.6 ~Ø4.1mm의 Reamer<Fig. 2d>에 Stopper를 연결해 골삭제 부위의 폭을 넓힙니다. 그 다음 Drill Speed를 500~800rpm으로 설정하고, 1mm씩 Stopper의 길이를 늘여 Drilling을 이어갑니다.
이 과정 중간에 상악동 하연의 피질골과 Reamer가 만나게 되면 약간의 저항감을 느낄 수 있으며, 그 이후 ‘툭’ 하는 느낌과 함께 상악동 하연의 피질골이 열리는 느낌을 받을 수 있습니다. ‘툭’하는 느낌을 받을 때의 높이, 즉 상악동 하연이 열렸을 때의 Drill 길이는 추후에 단계별로 상악동 하연을 거상시키는 기준점이 되기 때문에 매우 중요합니다. 상악동저는 ‘Bone Packing and Spreading’법과 ‘Hydraulic Sinus Lift Technique’ 이 두 가지 방법으로 거상시킬 수 있습니다.
1. Bone Spreading and Packing
Bone Spreading and Packing은 Sinus Bone Packer를 사용하는 방법으로, 필자가 사용하는 SAVE SINUS KIT의 Bone Packer<Fig. 2e>는 양 끝이 Ø2.5와 Ø3.5 Packer로 구성돼 있습니다. 상악동저에 수직적인 방향으로 골이식을 하는 일반적인 Bone Packing and Spreading 방법을 사용하던 중, 상악동 점막의 천공이 호발하는 것을 겪은 필자가 수평적인 방향으로 골이식재를 Packing해서 보다 안정적이면서 예지성 있게 상악동 점막을 거상 시키기 위해서 직접 고안한 방법을 소개하고자 합니다.
만약에 상악동저가 열리는 ‘툭’ 하는 느낌을 6mm일 때 받았다고 가정해보겠습니다. 우선 골이식재를 Preparation Site로 위치시키고<Fig. 3a> 상악동 하연이 열렸을 때의 길이인 6mm의 Stopper를 끼운 Ø3.5 Bone Packer로 골이식재를 조심스럽게 밀어 넣습니다. 1mm가 더 긴 7mm의 Stopper를 끼운 Ø2.5 Bone Packer로 Preparation site의 측벽을 따라 둥근 모양으로 골이식재를 측방으로 넓히면서 Bone Packing 합니다<Fig. 3b>.
이와 같은 방법을 5~6회 반복하면 상악동 점막의 천공을 최소화하면서 수직적으로 4~5mm 정도의 상악동 점막 거상이 가능합니다<Fig. 3c>. 여기서 더 많은 양의 상악동 점막 거상이 필요하다면, 7mm의 Stopper를 끼운 Ø3.5 Bone Packer로 골이식재를 Packing하고, 8mm Stopper를 끼운 Ø2.5mm Bone Packer로 측방으로 넓혀주는 과정을 한 단계씩 Stopper의 길이를 늘여가며 반복하면 10mm까지 깊이를 증가시킬 수 있습니다<Fig. 3d>. 마지막으로 골질에 따라 추가적인 Drilling을 더 시행한 다음 임플란트를 식립합니다<Fig. 3e>.
2. Hydraulic Sinus Lift Technique
Bone Spreading and Packing을 처음 접하는 임상가는 술식을 이해하고 익히는데 다소 복잡하다고 여겨지는 것에 비해 수압거상법은 아주 단순하면서 직관적입니다.
‘툭’하는 느낌을 받으면서 상악동의 하연이 열릴 때까지의 술식은 Bone Spreading and Compaction과 동일합니다. 그다음 Preparation Site에 Aqua Tip<Fig. 2e>을 통해 시린지에 담긴 생리식염수를 부드럽게 밀어 수압으로 상악동저를 거상 시키는 방법입니다. Aqua Tip을 Preparation Site에 접합시킨 후 연결돼 있는 시린지로 수압 거상 시 시린지를 흡인했을 때 혈액이 흡인돼 올라오면<Fig. 4> 점막 천공이 없다는 증거이며, 공기 방울이 올라오면 점막 천공이 있거나, Aqua Tip과 Preparation Site와의 접합이 불량하다는 증거로 볼 수 있습니다.
수압을 통한 상악동저거상술은 상악동 점막의 천공 없이 상악동 점막을 가장 안전하게 거상 시킬 수 있는 가장 안전한 방법이지만, 치조정접근법을 통해 많은 양의 상악동점막을 거상시켜야 하는 경우 주입된 식염수의 양에 따라 거상되는 점막의 양을 정확하게 예측하는 것이 힘든 경우가 종종 발생합니다. 환자마다 가지고 있는 상악동점막의 점도나 탄성이 다르므로 적은 양의 식염수로 많은 양의 점막이 거상되는 경우도 있어, 과도하게 거상 된 점막 하부에 의원성 가성낭종(iatrogenic Pseudocyst)을 발생시키는 원인이 될 수 있습니다<Fig. 5a-b>.
필자는 치조정접근법을 통한 상악동거상술에 관한 경험이 비교적 많지 않은 임상가에게는 2~3mm 정도로 적은 양의 상악동 점막 거상이 필요한 경우에는 간편하고 직관적인 수압거상법을, 그보다 많은 양의 거상이 필요한 경우에는 Bone Spreading and Packing 사용을 추천합니다. 상악동저거상술을 시행하는 방법은 술자의 선호도와 숙련도에 따라 아주 다양하게 존재하므로 다양한 방법들을 숙지하고 많은 경험을 통해 본인에게 가장 적합한 방법을 찾아가는 과정이 반드시 필요하다고 생각합니다.
그럼 DENTIS 사의 SAVE SINUS KIT와 OneQ implant를 사용해 치조정접근법을 통한 상악동저거상술을 시행한 임상증례를 살펴보도록 하겠습니다.
Clinical CaseI I
Panoramic View에서는 잔존치조제의 높이가 약 5.6mm 정도였지만<Fig. 6a> CBCT의 단면에서 보이는 치조제의 높이는 4.5mm 정도로 panoramic view보다 짧았습니다<Fig. 6b>.
4mm Stopper를 끼운 Lindemann Drill<Fig. 7a>로 초기 골삭제 후 5mm Stopper를 낀 Reamer로 상악동 하연의 피질골을 열고, 본문에 설명한 대로 Bone Spreading and Packing 방법으로 상악동 점막을 거상 시켰습니다. 최종 Drilling<Fig. 7b> 후 DENTIS OneQ Ø5.2×10mm의 Fixture를 식립하고<Fig. 7c> One Stage로 Healing Abutment를 연결해 주었습니다<Fig. 7d-e>.
3개월의 골유착 기간 후 보철을 완료했습니다<Fig. 8a>. 임플란트 식립 직후<Fig. 7e>와 2년 f/u<Fig. 8b> Panoramic View에서 안정적으로 거상 된 상악동 점막과 함께 이식된 동종골의 Remodeling이 잘 이루어지고 있는 모습을 볼 수 있습니다.
Clinical CaseI II
CBCT의 단면에서 보이는 치조제의 높이는 #16은 3.7mm<Fig. 9b>, #26번은 3.2mm<Fig. 9c>였습니다.
#15, #16, #26 부위에 상악동저거상술을 동시에 시행했습니다. 3mm Stopper를 끼운 Lindemann Drill 적용 후, Reamer에 4mm Stopper를 끼우고 상악동 하연의 피질골을 열고 위 본문에 설명한 방법대로 Bone Spreading and Packing 방법으로 상악동 점막을 거상 시켰습니다. 상악동 점막을 충분히 거상 시킨 후 10mm의 Stopper를 끼운 Depth Gauge로 조심스럽게 점막의 거상 정도를 확인하고<Fig. 10a>, DENTIS OneQ implants를 #15, #16, #26 부위에 동시 식립했습니다<Fig. 10b-c>.
3개월의 골유착 기간 후 보철을 완료했습니다<Fig. 11a>. 2년 f/u Panoramic View<Fig. 11b>에서 안정적으로 거상 된 상악동 점막과 함께 이식된 동종골의 Remodeling이 잘 이루어지고 있는 모습을 볼 수 있습니다.
이상 치조정접근법을 통한 상악동저거상술의 다양한 방법에 대해 살펴봤습니다. 수압거상법은 안전하게 상악동점막을 거상할 수 있는 쉽고 간단한 방식이지만 수압에 의한 정확한 거상 양을 예측하기가 어려워 적은 양의 상악동저거상술에서 주로 사용됩니다.
Bone Spreading and Packing은 처음에 술식을 이해하는 데 약간의 어려움이 있고 술식에 소요되는 시간이 조금 더 발생하지만 상악동 점막을 거상시킬 때 조금 더 안전하고 예지성이 우수해 많은 양의 상악동 점막을 거상시키는데 주로 사용됩니다. 다음 편에서는 측방접근법을 통한 상악동저거상술에 대해서 이야기해 보겠습니다.
아울러 필자는 2021년 03월 덴티스 서울본부 세미나실에서 해당 주제를 가지고 세미나를 진행할 예정입니다. 상악동저거상술에 대한 상세한 강연에 많은 관심과 성원을 부탁드립니다. 해당 세미나는 2021년 01월 24일(일) 예정이었으나 코로나 2.5단계 격상으로 3월로 연기됐습니다. 자세한 세미나 일정은 ‘OF DENTIS’에서 확인 가능합니다. 감사합니다.
세미나 접수 및 문의 : OF DENTIS
