[임상특강] 상악동저거상술 총론 및 술전 고려사항
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[임상특강] 상악동저거상술 총론 및 술전 고려사항
  • 최용관 원장
  • 승인 2020.12.10 09:24
  • 댓글 0
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상악동, 막연한 두려움을 즐거움으로 ①

상악동은 한자로 윗 상(上), 턱 악(顎), 굴 동(洞)으로 쓰입니다. 즉, ‘윗 턱에 있는 구멍’이라는 의미로 해석이 될 수 있습니다. 이처럼 상악동은 윗 턱의 구치부에 존재하는 동굴 형태의 구조물로, 상악 구치부에 임플란트를 식립할 때 피할 수 없는 해부학적 구조물입니다.

임플란트를 식립할 때 너무나 흔하게 만나는 구조이지만 직접 눈으로 볼 수 없는 구조물이기 때문에 임상에서 상악동을 대할 때면 막연한 두려움이 우리를 압박하곤 합니다. 상악동과 관련된 주제의 질문들이 단톡방에서 가장 흔하게 다뤄지는 걸 보고 있으면 상악동에 관한 두려움은 비단 필자만이 느끼는 것이 아니라 치과의사 누구나 느끼고 있다는 걸 새삼 느끼게 됩니다.

그래서 때론 상악동(上顎洞)을 ‘上惡(악할 악)洞’으로 받아들이곤 할 때도 있습니다. 하지만 조금의 노력과 관심만 투자한다면 상악동은 임상가에게 ‘上惡(악할 악)洞’이 아닌 ‘上樂(즐거울 락)洞’으로 받아들여질 수 있을 거라고 생각합니다.

상악동 기본 정보 
사람의 두경부에는 골 내부의 공간들이 각각 자리를 잡고 있는데 이것을 부비동이라고 하며, 각각의 두개골의 이름과 같은 전두동, 사골동, 접형동, 상악동이란 이름으로 네 쌍이 존재합니다. 그중에서 상악동은 평균 용적이 15cc 정도로 가장 크며, 위로는 안와, 근심으로는 비강과 인접해 있습니다<Fig. 1>.

상악동은 시간이 지날수록 하방 성장을 하는데 치아가 존재할 때는 하방의 성장이 멈추게 되지만, 치아를 상실하면 상악동의 하연이 하방으로 내려옵니다. 이를 상악동의 함기화(pneumatization)라고 하며, 함기화 되는 양이 커질수록 하부의 잔존 치조골의 높이가 감소해 임플란트 식립에 어려움을 가져옵니다.

상악동의 기능은 밝혀진 것만 하더라도 많은 기능을 담당합니다<Table. 1>. 그 중 가장 중요한 기능은 ‘배농’입니다. 상악동 점막(Shneiderian membrane)의 내부는 0.3~0.8㎛ 정도의 두께를 가진 위중층섬모상피<Fig. 2>로 이장돼 있으며, 이 점막의 섬모운동을 통해 상악동 내부에 있는 이물질을 ostium<Fig. 3>을 통해서 비강으로 배출하는 역할을 합니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

상악동의 혈관분포는 Maxillary Artery의 가지인 Infraorbital a.와 Posterior Superior Alveolar a.(PSA)에 의해 골내문합 하며, Maxillary a.의 다른 가지인 Infraorbital a.에 의해 골외문합합니다<Fig. 4>.

상악동 내부에는 중격(Septum)이라고 하는 다양한 형태의 얇은 골성 구조물이 존재합니다<Fig. 5a-d>. 2002년 Velasquez 등은 약 24%의 사람에게서 중격이 관찰되며, 그중 41%는 상악동의 전, 후방보다는 중앙 부분에 중격이 위치한다고 보고했습니다. 1998년 오 등은 Buccopalatal 형태의 중격<Fig. 5d>이 86%로 가장 흔하다고 보고했습니다.

상악동저거상술의 술전 알아야 할 고려사항 
1. 함기화 된 상악동의 하연과 치조정까지의 거리<Fig. 6>

이는 Panorama X-ray를 보고 쉽게 알 수 있으며, 추후 상악동거상술 시 치조정을 통한 접근법과 측방접근법을 결정하는 여러 요소 중 가장 기본적이며 중요한 요소가 됩니다. 하지만 Panorama X-ray는 이차원적인 정보를 제공할 수밖에 없으므로 상황이 된다면 가급적 술전 CBCT의 단면을 통해 식립될 부위의 정확한 거리를 측정해야 추후 술중 발생할 수 있는 상악동 점막의 천공을 줄일 수 있습니다.

2. 상악동 점막이 비후된 경우
주로 일반 X-ray보다는 CBCT로 확인이 가능합니다<Fig. 7a-b>. 상악동 점막의 비후는 상악동 내부의 급만성 염증이 존재한다는 것을 의미할 가능성이 매우 높습니다.

따라서 비후의 원인을 평가하는 것이 중요한데, 치성 원인에 의한 비후는 원인 치아에 가까운 상악동 하연의 피질골이 천공<Fig. 8a>된 양상과 함께 보이는 경우가 많으며, 치성 감염원이 사라지게 되면 점막의 비후도 사라지는 경우가 대부분입니다<Fig. 8b>. 특별한 치성 원인 없이 상악동 전반적으로 점막이 비후돼 있는 양상을 보이는 경우도 있습니다<Fig. 7a>.

이는 만성 비염이나 흡연에 의해 상악동 점막이 건전하지 않다는 것을 의미하며, 상악동저거상 술시 약해진 상악동 점막이 천공될 가능성이 있으므로 보다 주의를 기울여야 합니다.

3. 상악동 내부의 낭성 변화 
일반적인 Panorama X-ray에서도 관찰되는 경우도 있지만<Fig. 9a>, 확실한 진단을 위해서는 CBCT를 확인해야 합니다. MRI의 T2 강조영상<Fig. 9b>에서 확실하게 진단할 수 있지만, CBCT만으로도 충분히 진단할 수 있습니다.

상악동 내부에는 다양한 종류의 낭성 병소가 존재하는데 MRC(Mucous Retention Cyst)가 가장 흔하며, CBCT상에서 회색으로 보이는 Haziness가 Dome의 형태로 있는 경우가 대부분입니다. 비교적 큰 크기의 낭성 병소도 존재하고<Fig. 10a>, 비교적 작은 크기의 낭성 병소도 있습니다<Fig. 10b-c>.

 

많은 선학들은 상악동 내부에 임플란트를 식립하기 전 완벽하게 모든 병소를 제거하고 임플란트를 식립해야 한다고 보고했습니다<Table. 2>. 하지만 필자의 경우 낭종의 크기가 작아서 상악동저거상술 후에도 ostium이 막히지 않으면서 상악동 내부에 다른 염증성 변화가 없는 경우는 조심스레 낭종을 상악동 점막과 함께 거상시키면서 상악동저거상술을 시행하기도 합니다<Fig. 11>. 다만 기본적으로는 상악동 내부에 존재하는 병소를 확실하게 제거한 후 임플란트를 식립해야 한다는 대원칙을 반드시 기억하길 바랍니다.

POMC(Post Operative Maxillary Cyst)라고 불리는 술후 상악낭은 과거에 CLOP(Caldwell–Luc Operation)과 같은 상악동 내부에 Destructive Surgery를 받은 사람에게서 종종 나타나는데, 주로 구강 내 상악의 전정 부위에서 2차 감염이 발생해서 알게 되는 경우가 많습니다.

술전 평가 단계에서부터 이전 병력에 대한 철저한 조사가 필요하며, CBCT를 확인할 때 상악동에 Haziness가 확연하게 증가하고, 측벽 소실이 관찰되면서 이전 CLOP를 받았던 병력이 있다면 술후 상악낭을 강력하게 고려해 치료계획을 세워야 합니다<Fig. 12a-b>.

4. 상악동 내부의 급, 만성 염증성 변화
CBCT에서 상악동 내부의 비정형적인 모양의 Haziness가 광범위하게 관찰되는 경우가 종종 있습니다. 이런 경우 특별한 치성 원인이 관찰되지 않으면, 최근 코감기의 병력을 반드시 확인해야 합니다.

만일 특별한 감염원의 원인이 발견되지 않고 최근 코감기가 발생했던 병력이 있다면 1~2주 정도의 간단한 투약만으로 증상을 호전시킬 수 있으며 상악동 내부의 Haziness를 감소시킬 수 있습니다<Fig. 13a-d>.

하지만 투약 후에도 상악동의 Hazziness에 큰 변화가 없거나, 또는 치성 염증원이 없고 Dome shape이 아닌 비정형적인 모양으로 광범위하게 상악동 내부에 Haziness가 증가한다면 만성 상악동염을 의심해야 합니다.

이때에는 이비인후과로 협진을 의뢰해서 ESS(Endoscopic Sinus Surgery)를 통해 상악동 내부의 만성 염증성 삼출물을 비롯해 이물질을 제거한 후 충분한 치유 기간을 거쳐 재발 여부를 확인하고 임플란트를 식립해야 합니다<Fig. 14a-d>.


때로는 비정형적이고 광범위한 상악동 내부에 Haziness와 함께 방사선 불투과성의 잔사가 보이기도 하는데 이는 아주 오랫동안 만성화된 상악동염의 세균성 잔사로서<Fig. 15a-c>, ESS를 통해서 제거 후 임플란트를 식립해야 합니다. 필자는 때로는 CLOP를 통해서 이러한 잔사를 제거 후 3~6개월의 충분한 치유 기간을 거쳐 임플란트를 식립하기도 합니다.

5. 상악동 내부의 골성, 섬유성 증식 여부
상악동 내부의 측벽이나 하연에는 방사선 불투과성의 골성 증식이나 섬유성 증식이 종종 일어나곤 합니다<Fig. 16>. 이러한 구조물에 대해 원칙적으로는 감별진단을 위한 조직검사를 진행해야 합니다<Fig. 17a-e>.

잔존 치조골의 높이가 7~9mm 정도로 어느 정도 골유착을 위한 충분한 높이가 확보될 때 섬유성 증식이 존재하더라도 나머지 부위에서 충분한 골유착을 얻을 수 있으므로 종종 조직검사 없이 임플란트를 식립하기도 합니다. 하지만 임플란트 식립 부위에 방사선 불투과성의 증식이 관찰된다면, 조직검사를 해서 확실하게 확인하는 것이 원칙입니다. 

6. 상악동 측벽을 지나가는 PSA(Posterior Superior Alveolar)의 위치
측방접근법을 통한 상악동저거상술 시 상악동 측벽에 위치하고 있는 PSA를 만날 가능성이 있으므로 PSA의 위치를 파악하는 것이 매우 중요합니다.

2008년 김 등은 치조정에서 10mm 이내에서는 PSA가 위치할 가능성이 매우 적지만, 치조정에서의 거리가 증가할수록 PSA를 만나게 될 확률은 급격하게 올라간다고 보고했습니다<Table. 3>.

최근에는 CBCT가 많이 보급되었기 때문에 CBCT를 통해서 PSA의 위치를 확인할 수 있고, 그 위치는 측방접근법과 치조정접근법을 선택하는 여러 기준 중에서 하나의 중요한 요소가 됩니다.

7. 상악동 하연과 악궁의 형태
상악동저거상술 시 상악동 하연의 형태를 파악하는 것 또한 매우 중요합니다. 파노라마 상에서 보이는 상악동 하연의 형태나, CBCT의 coronal plane 및 sagittal plane에서 보이는 상악동 하연의 형태가 넓은 형태보다는 좁은 형태가 상악동저거상술 시 조금 더 편리합니다.

또한, 상악동 수술 후 상악동 하연의 재함기화가 일어나는데, 상악동 하연이 좁은 형태가 넓은 형태보다 재함기화의 양이 적어 술후 장기적인 예후가 더 좋습니다<Fig. 18a-b>.

측방접근법을 통한 상악동저거상술 시 악궁의 형태가 V shape나 Square shape인 경우보다는 넓은 U shape를 갖는 경우가 측방으로의 접근이 쉽고 시야 확보에 조금 더 유리합니다<Fig. 19a-c>.

세미나 접수 및 문의: OF DENTIS.



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