‘지난 주말 들었던 GBR 주제의 세미나에서는 상당한 골 파괴가 있었음에도 멋지게 골이식된 성공적인 증례들을 볼 수 있었다. 그런데 난 그대로 한 것 같은데 6개월 후 열어 봤을 때 그 많던 골이식재는 다 어디로 간 걸까? 왜 나한테만 이런 일이…’.
이와 같이 수술 실패의 본질적인 원인을 파악하지 못한 채, 또 다른 세미나와 새로운 재료를 찾아 방황하는 모습을 보면 안타까운 마음이 든다. 물론 사용한 재료의 품질에 문제가 있었을 수도 있고 임상가의 술기 능력이 다소 부족해 수술 결과가 좋지 않았을 가능성을 전혀 배제할 수는 없지만, 대부분의 경우 이러한 실패는 이식술의 기본 원칙을 잠시 간과해 발생하는 경우가 많다.
일반적으로 발치와가 완전히 치유되고 나면 치근단 방향으로 넓어지는 사다리꼴 형태를 보이게 되기 때문에 임플란트 상부엔 골폭이 부족한 경우가 빈번하다. 이런 경우, 입자형 골이식재와 흡수성 콜라겐 차단막을 이용한 골유도재생술이 가장 널리 사용되고 있다.
하지만 단순히 모래성처럼 쌓아 놓은 입자형 골이식재 위에 이불을 덮듯 차단막을 얹어 놓으면, 판막을 재 위치시켜 봉합하는 순간 흩어져 버리게 된다. 골절 시 부러진 뼈를 고정시키기 위해 깁스를 하게 되는데, 성공적인 골재생을 위해 이식재의 안정화와 고정이 얼마나 중요한지 오랜 경험을 통해서도 알 수 있다.
이식재의 위치 안정성 확보의 중요성
골유도 재생술을 통한 신생골 형성의 생물학적 기전의 근거는 결손부와 인접한 자연골에서 유래하는 미분화간엽세포와, 혈행을 통해 공급되는 여러 성장인자들에서 찾을 수 있다¹. 이 기전이 원활히 나타나도록 하기 위해서는 결손부 내 공간을 적절히 확보하는 것이 중요하며, 이를 위해 차단막과 골이식재를 적용한다. 이 때 차단막은 일정 기간 연조직 개입을 막아줄 뿐만 아니라, 입자형 골이식재가 골결손부에 잘 위치한 채로 흩어지지 않게 감싸주는 안정화 도구 역할을 하게 된다.
결손부의 기저부가 거의 존재하지 않고 근원심 측벽 역시 충분히 존재하지 않는 Non-contained Defect의 경우, 결손부 주변 골벽이 부족해 긴 치유기간 동안 이식재를 원하는 위치에 흩어짐 없이 유지시키기 어렵다. 판막 봉합 시 가해지는 압력은 주로 근단 방향을 향하게 되며, 치유 기간 동안 구강 내로부터 지속적인 압력을 받게 된다.
수술 시 치관 방향에 과량의 골이식재를 쌓아 놓았더라도 이런 압력에 의해 입자형 골이식재는 주변으로 흩어지면서 원치 않는 부위로 이동하게 된다. 이를 필자는 ‘구강 내 중력(Oral gravity)’라 명명했는데, 골이식재에 가해지는 구강 내 중력은 상하악을 가지지 않고 근단부로 향하게 된다.
그럼 Non-contained defect는 어떤 방식으로 접근해야 하는가?
‘구강 내 중력’을 거슬러 올라, 골이식재를 치관부에 안정적으로 쌓아 두기 위해서는 이식재가 흘러내리지 않도록 근단부를 물리적으로 막아주는 수밖에 없다. 이런 근단부 둑을 쌓기 위해서는 Pin 또는 Bone tack을 추가적으로 적용하는 것을 고려해야 한다.
필자는 결손부의 근단 측에 2개 정도의 Pin을 적용하는 것을 추천한다. 동물실험을 통해 고정 Pin의 효과를 확인한 결과², 하방에 두 개의 Pin을 사용한 경우, 임플란트 주위 열개형 결손부에 국한돼 안정적으로 위치된 골이식재를 CT를 통해 확인할 수 있었다. 조직학적으로도 확보된 공간 내에서 안정화된 이식재 주변으로 활발한 신생골 형성을 확인할 수 있었다. 이에 반해 Pin 고정을 시행하지 않은 경우, 근단 방향으로 이식재가 흘러내리듯이 흩어져 있었고, 신생골 형성이 결손부의 근단 측에서만 일부 확인됐다.
상악 소구치부 임플란트 식립을 위해 내원한 환자 증례를 살펴보자. 임플란트 식립 후, 임플란트 순측으로 약 5mm 길이의 열개형 결손부가 발생했다. 결손부의 형태에 있어서 기저부가 없이 경사진 형태를 보여 Pin 고정 없이 해당 부위에 대한 골유도 재생술을 시행할 경우, 판막 압력에 의한 ‘구강 내 중력’으로 입자형 골이식재가 근단 측으로 상당량 흩어질 것이 예상됐다. 이에 결손부에 ‘Geistlich Bio-Oss®’ 입자형 골이식재를 임플란트 치관방향에 과량 쌓은 후, ‘Geistlich Bio-Gide®’ 콜라겐 차단막의 근단부에 두 개의 Pin을 고정했다<그림1>.
술후 5개월 이차 수술 시, 임플란트 위를 덮을 정도로 이식된 골이 잘 위치돼 있었고, 상방 골을 제거할 때 ‘Geistlich Bio-Oss®’ 입자들이 신생골과 긴밀히 연결돼 단단한 골을 이루고 있었다<그림2>. 임플란트 순측으로 3mm 이상의 두꺼운 신생골판이 형성됐다. 술후 5년 임상 사진에서 임플란트 주위 점막이 인접 치아 수준으로 안정적으로 유지되고 있는 것을 관찰할 수 있었다<그림3>.
모든 임상 케이스가 그러하듯, 치료의 성공은 정확한 진단과 치료 계획 수립에 달려있다. 아무리 결손부의 형태가 불리한 조건에 놓여있다 하더라도, 결손부를 정확히 파악하고 이식재의 안정성을 극대화할 수 있는 술식을 계획하고 활용한다면, 거스를 수 없을 것 같았던 ‘중력’에 효과적으로 저항할 수 있을 것이다.
참고문헌
1) H?merle CHF and Karring T, Guided bone regeneration at oral implant sites, Periodontology 2000, 1998.
2) Sun YK et al., Bone regeneration of peri-implant defects using a collagen membrane as a carrier for recombinant human bone morphogenetic protein-2, BioMed Research International, 2018.
