연세힐치과 정현준 원장 / 밝은미소치과 이주형 원장
정: 안녕하세요! 이 원장님. 이번에는 Releasing Incision을 가한 후 봉합 시점에 가장 골증강이 많았던 부위에서조차 장력이 완전히 없어졌다면 어떤 점을 고려해야 하는지 논의하고자 합니다.
이: 저는 먼저 출혈이 생각납니다. Releasing Incision 후 과한 출혈이 나는 경우에 대해 <표 1>에 정리했습니다. 정 원장님은 일단 출혈이 심하게 발생하는 경우 어떤 순서로 대처하시나요?
정: 감사합니다. 저는 먼저 출혈의 원인을 찾습니다. Incision이 가해진 판막에서 출혈이 발생하는 경우 우선 약간의 마취를 추가합니다. 이때 이미 골막이 거상됐으므로 침윤마취로 원하는 지혈 효과를 전혀 얻지 못할 수 있습니다. 그렇다면 상악의 경우 후상치조신경 전달마취<Fig 1, 2>,
하악은 하치조신경 전달마취를 다시 시행합니다. 마취를 통해 일시적 지혈 효과를 얻었다면 봉합을 시행한 후 Drain을 활용하거나, Gauze Biting으로 지연출혈 및 혈종형성을 예방할 수 있습니다. 이때는 골증강술 부위가 감염되거나 눌려 뭉개질 수 있으므로 득과 실을 고려해 증례에 따라 적용합니다. 만일 수술실에 전기소작기가 있다면 Coagulation Mode로 지혈을 도모할 수 있습니다. 단 출혈점을 정확히 찾고 적용해야 하며, 주변에 해부학적 구조물이 있다면 사용을 지양하고 있습니다. 심장에 Pacemaker를 사용하고 있는 환자에게 활용하지 않으며, 임플란트나 보철물 등 구강 내 금속에 닿지 않도록 주의하고 있습니다.
이: 그렇군요. 또 출혈이 심하면 시야가 부족해지고, 적용한 골이식재가 흩어지는 경우가 있습니다. 때문에 골이식 후에 Releasing Incision을 가한다면 골이식재를 피개한 Membrane을 정확하게 고정하는 게 도움이 됩니다<Fig 3, 4>.
정: 좋습니다. 그렇다면 Incision 후 뒤늦게 판막 이완량이 과한 것을 알게 됐다면 어떻게 대처하시나요?
이: 저는 그런 상황을 유도하지 않기 위해 모든 노력을 다합니다. 예를 들면 골이식 전 골막에 한한 얕은 절개를 가하고 골이식이 끝난 후 필요한 이완량을 협측판막에서 얻는 식입니다. 때문에 이완량이 과도한 상황은 거의 만나기 힘듭니다.
정: 저의 경험으로 골이식 전 너무 많은 양의 판막이완을 얻을 경우 골이식 후 이완량이 너무 많아 Dead Space의 제거를 고민하게 되는 것 같습니다. 때문에 골이식 후 판막 이완을 시작하고 맞춰 보면서 진행합니다. 하지만 일단 Dead Space가 발생한다면 Horizontal Mattress Suture를 활용해서 Dead Space를 최대한 제거합니다. 먼저 골이식재 상부의 Membrane을 Holding Suture(half buried horizontal mattress suture)로 눌러 산개를 방지합니다. 이후 판막봉합에 다시 적용할 때 봉합침이 Mucosa를 통과하게 되므로 너무 강한 힘으로 매듭을 형성하면 판막이 주름지게 돼 주의가 필요합니다. 복조리를 생각하면 상황이해가 쉽습니다<Fig 5>.이: 상하악의 접근법에 차이가 있나요?
정: 상악은 협측도 근육층이 많아 점막부가 두텁고, 구개측은 강한 구개판막이 버티고 있어 활용이 매우 쉽고 효과적입니다. 하악은 Lingual Mucosa가 매우 약하기 때문에 자칫하면 봉합사의 경로가 Necrosis가 되면서 설측 판막 열개가 발생할 수 있습니다. Non-resorbable Membrane을 활용했다면 터지면서 Infection Source가 됩니다. 즉 매듭형성 시 힘조절을 잘해야 합니다. 일단 성공하면 Dead Space도 줄이면서 넓은 면적으로 판막을 붙일 수 있어 치유에 큰 도움이 됩니다.
이: 잘 알겠습니다. 마지막 주제는 완전한 치유가 일어난 후의 문제입니다. 대부분 충분한 판막이완을 통한 치유 후에 경조직은 얻게 되지만 연조직은 손해를 보게 됩니다. 이를 <표 2>에 정리했습니다. 정 원장님께서는 특별한 해결책을 가지고 계시나요?
정: 저는 우선 경조직의 회복이 임상적으로 필요한 경우라면 수직적, 수평적 소실량에 따라 Biomaterial을 달리 사용하고 있습니다. 일례로 Absorbable Membrane을 사용했다면 Soft Tissue에 혼입돼 연조직의 관점에서 유리하지만, Non-resorbable Membrane이나 Titanium Mesh를 사용했다면 혈행에 방해가 되므로 연조직이 얇아질 것입니다. 후자의 경우 경조직의 재형성량이 많을 때 활용하게 되므로 연조직 조건은 더욱 불리해집니다. 그렇다 하더라도 경조직의 재형성량이 많이 필요한 증례에는 우선 연조직을 포기하고 경조직 재건에 주력합니다.
이: 이후는요?
정: 전치부와 구치부로 나눠 연조직 개선을 도모합니다. 만일 상악 구치부라면 FGG나 Palatal Releasing Incision을 통한 구개측 KT의 협측 Shifting, 하악 구치부라면 FGG를 활용할 것입니다.
이: 전치부의 경우 MGJ Distortion은 심미에 치명적인 영향을 미치는 것 같습니다. 하지만 경조직의 재건 시 Palatal측의 조직은 Releasing이 어렵기 때문에 MGJ Distortion을 피할 특별한 방법도 없습니다<Fig 6, 7>.
정: 그렇습니다. 하지만 전치부는 접근법이 다르고 난이도가 높아 차후 Soft Tissue Management를 다룰 때 함께 논의해 보면 어떨까요? 우선 다음 기고문을 통해 하악 구치부의 Lingual Flap Releasing 및 상악 구치부의 Palatal Releasing Incision을 정리해 보고자 합니다.
이: 알겠습니다. 감사합니다. 정 원장님<다음 기고문에서 계속>.
