지난 회차에서는 임플란트 고정체와 지대주의 연결부에서 나타나는 보이지 않는 미세한 틈이 주위 연조직에 미치는 영향에 대해 알아보았다. 대부분의 임플란트 주위염은 연조직으로부터 발생되며, 주위 연조직이 적절한 방어벽 역할을 하지 못하는 경우에 염증세포가 하방의 변연골로 파급되어 골유착을 파괴하는 양상으로 진행된다.
그러므로 임플란트와 그 보철물은 안정적인 주위 연조직을 유지할 수 있는 디자인을 가져야 한다. 앞서 언급한 고정체의 상부 디자인과 이번부터 설명하게 될 지대주 디자인, 그리고 앞으로 알아볼 크라운의 하부 디자인이 주위 연조직에 큰 영향을 주기 때문에 이 부분에 대한 세심한 고려가 필요하다.
심미적이고 기능적인 임플란트 치료를 위해서 적절한 지대주 선택이 필수적이라는 것은 누구나 알고 있는 사실이지만, 적절한 지대주가 무엇인지 정의하는 것은 어렵다. 왜냐하면 다양한 임상적 상황에 따라 결과가 제각각 다르게 나타나기 때문이다. 대표적인 예로 치유용 지대주(Healing abutment; HA)의 크기와 모양에 따른 하부 치은 조직의 반응을 떠올려 볼 수 있다. 환자마다 임플란트의 식립 깊이, 골이식 여부 및 수술 방법, 연조직의 바이오 타입 등이 모두 다르기 때문에 어떤 변수에 의해 그 결과가 나타났는지 파악하기 어렵다. 하지만 과도한 크기나 볼록하고 뚱뚱한 모양을 가진 HA가 주위 연조직에 염증을 일으키는 것은 분명하다.
과거로부터 오늘날까지 모든 보철물의 디자인은 가능한 자연치아를 최대한 모방하려고 노력해왔으며, 이는 임플란트에서도 마찬가지로 적용되고 있다. 그럼에도 불구하고 현재 사용되는 임플란트 인공치아가 자연치아와 가장 큰 차이를 보이는 부분은 바로 대구치 부위이다. 단근치인 전치부와 소구치부에서는 임플란트가 자연치를 모방하기 쉬운 구조이지만, 다근치인 대구치에서는 단일 임플란트로 해결하기 어려운 구조적 문제를 내포하고 있다<그림1>.
임상적으로 임플란트 주위염이 발생하는 부위를 살펴보면 대구치의 비율이 확연히 높은데, 이는 이러한 이유와 관계가 깊다고 생각된다. 만약 대구치 단일 결손부에서 2개의 임플란트를 심기에 충분한 공간이 아니라면 가능한 넓은 직경(5mm 이상)의 임플란트를 선택해야 하며, 지대주 공간을 고려한 충분한 깊이로 식립해야 한다. 그리고 일단 임플란트 식립이 완료되었다면 이후의 모든 과정은 보철적으로 해결해야 하는데, 이 때 지대주 디자인이 임플란트의 예후를 결정하게 된다.
지대주는 초기 Branemark임플란트에서 사용된 standard 지대주로부터 지속적인 발전을 거듭하여 현재 다양한 제품들이 소개되고 있으며, 최근에는 CAD-CAM기술의 발전과 함께 티타늄 밀링 맞춤지대주가 새로운 해결책으로 제시되고 있다. 기성지대주를 사용하면 지대주의 각도나 높이가 정해져 있지만, 맞춤지대주를 사용하면 각 환자의 증례에 알맞은 각도와 모양을 다양하게 설정할 수 있는 장점이 있다.
하지만 디지털 스캔기술과 함께 맞춤지대주의 제작이 보편화되면서 이것이 모든 문제를 해결해주는 황금열쇠인 것처럼 남용되고 있다. 임상가가 제작자에게 맞춤지대주 제작과 관련된 모든 과정을 위임하고 이에 대한 상의를 하지 않는다면, 단순히 크라운의 위치나 형태만을 고려한 잘못된 형태의 맞춤지대주가 탄생하게 된다. 특히 위에서 언급한 대구치 임플란트의 경우에는 지대주의 형태가 주위 연조직 건강에 더더욱 절대적인 영향을 미치게 된다<그림2>.
이처럼 맞춤지대주를 제작하는 것은 임상가의 관심과 정성이 필요한 과정이므로 지대주 제작의 복잡함을 피하고 싶다면 기성지대주를 선택하는 방법이 있다. 물론 기성지대주의 선택도 신중하게 이루어져야 하지만, 디자인까지 직접 관여하지 않아도 되므로 편리하다. 기성지대주를 선택하기 위해 반드시 살펴볼 부분은 지대주의 직경(Abutment Diameter; AD)과 치은부의 높이(Gingival collar height; GH)이며, 이 부분에 의해 지대주의 각도가 결정된다<그림3>.
일반적으로 대구치에서 필요한 기성지대주의 직경은 5~6㎜이고, 치은부의 높이는 3~4㎜이다. 이를 지대주 각도로 환산하면 12~24˚ 범위 내에 존재하게 된다. 최근 임플란트 보철물과 관련된 연조직 안정성을 조사한 논문에 따르면, BL임플란트에서 30˚를 넘어가는 크라운 각도 및 볼록한 형태(convex profile)가 임플란트 주위염의 위험인자로 밝혀졌다. 이 결과를 응용해보면 크라운 하부의 지대주는 30˚보다 더 작은 각도를 가지는 것이 바람직하며, 이는 지대주의 제작이나 선택 시 중요한 의미가 있다.
