근관치료와 미생물
<그림 1> 10년 전에 36번 치아의 크라운 수복을 받은 환자가 크라운 탈락을 주소(Chief complaint)로 내원하였다. 치관부 상태가 의심스러워 치근단 방사선 사진을 촬영해보니 근관치료의 상태가 썩 좋지는 않다. 근관치료라기 보다는 Pulpotomy에 가까운 치료이다. 하지만 환자는 지금까지 전혀 증상이 없었고, 재근관치료의 필요성 또한 없었기 때문에 단지 크라운만 재부착했다.
<그림 2> 환자는 36번 치아의 우식으로 치료를 받은 지 채 1년이 되지 않았지만 저작 시 불편감으로 식사를 할 수 없어 내원하였다. 방사선 검사 결과 근관치료의 상태는 나쁘지 않지만 근심 치근 근단부에 병소가 관찰되었으며 타진에 통증을 느꼈다. 재근관 치료 후 증상은 소실되었으며, 1년 후 치근단 방사선 사진을 촬영해 보니 근단부 병소도 모두 소실되었고, 증상 없이 잘 사용하고 있었다<그림 3>.
근관치료는 대부분의 치과의사들이 매일 접하는 치료이기에 그만큼 익숙하기도 하지만 동시에 까다로운 치료가 아닐까 싶다. 하지만 환자의 통증 조절(Pain Control)에 있어서 근관치료는 반드시 거쳐야 할 치료이며, 개원가에서는 반드시 ‘익숙해져야’ 할 치료일 것이다. 경력이 쌓이고 많은 케이스를 접하다 보면 근관치료 역시 익숙한 치료가 되어 그저 ‘일반적인’ 치료 방법 중 하나가 될 수 있지만, 늘 하던 대로 치료를 해도 환자의 주소를 해결해 줄 수 없거나 없던 증상이 생길 경우 환자-의사 사이의 신뢰는 깨지고, 이런 상황이 소위 말하는 ‘개원 스트레스’를 더 악화시킬 것이다.
“근관치료를 배운대로 잘 하는데 왜 자꾸 문제가 생길까?” 정말 많이 받는 질문이었지만 그 과정을 옆에서 지켜보지 않았기에 명확한 답을 주기는 어렵다. 물론 필자가 시행한 근관치료 역시 모두 성공하는 것도 아니며, 근관치료 후에도 증상이 지속되거나 문제가 생긴 경우 환자에게 ‘근관치료로 해결이 될 수 없는 문제’에 대해 장황하게 전문적으로 설명한 후 발치를 권유할 수밖에 없다. 적어도 환자에게 이렇게 말해 줄 수 있으려면 술자 역시 자신의 술식에 대한 확신과 근거가 필요할 것이다. 이번 연재에서는 모든 치과의사들이 학문적으로 알고는 있지만 임상적으로 잘 연계가 되지 않는 근관치료의 기본적인 원칙과 술식에 대해 간략하게 소개를 하고자 한다.
먼저, 근관치료를 언제 시행하는가? 치아 우식을 제거하다가 치수가 노출되어서, 환자가 시리다고 해서, 크라운이나 브릿지 수복하기 위해… 다양한 치료가 근관치료로 연결이 되는 경우가 많다.
하지만 필자가 근관치료를 결정하기 전에 반드시 확인하는 증상은 ‘자발통’이다. 우식이 깊더라도 임상적으로 자발통 증상을 호소하지 않는다면 근관치료를 잘 시행하지 않는다. 하지만 진단학적으로 ‘비가역적 치수염’이라고 부르는 상태가 되면 말그대로 치수에 염증이 생겨 통증이 발생한다. 원인은 보통 치수가 구강내 세균에 노출이 된 경우인데 깊은 우식이나 균열을 의심해 볼 수 있다. 이 경우 치수 감염의 대부분은 치관부의 극히 일부분에 한정되어 있으며 근관 내에는 무균상태일 것이다. 이론적으로 이와 같은 증례의 근관치료 성공률은 매우 높으며 문헌상으로도 97% 정도로 보고되고 있다. 말그대로 무균상태만 잘 유지한다면 Pulpotomy만 해도 성공하는 증례이다.
특히 <그림4, 5>의 증례에서 처럼 원심부 우식이 심한 경우에는 Interim Restoration이라고 하는 손상된 치아의 회복이 우선 되어야만 이후 러버댐도 장착할 수 있고 NaOCl을 사용할 수 있기 때문에 좀 더 용이하게 감염 조절이 가능할 것이다.
치수 감염이 근관 내로 진행된 경우, 치수 괴사(Necrosis)가 발생하고 시간이 지나면서 치근단 병소(Lesion)가 생기는 치근단 치주염(Apical periodontitis)이 발생한다. 미생물 감염이 근관 내로 진행된 경우, 치료는 더욱 복잡해진다. 우리가 성형하고 세척할 수 있는 근관은 기구가 접근 가능한 주근관 뿐이지만, 근관은 3차원적으로 볼 때 수많은 근관들이 거미줄처럼 복잡하게 연결되어 있는 Root Canal System을 이루기 때문에 한 번 감염되면 감염을 완벽히 제거하는 것은 불가능하다.
이러한 증례에서 치료의 목적은 근관 감염을 ‘최대한’ 제거하는 것이다. 이후 치유 과정은 환자의 몫이다<그림 6>.
우리가 해 줄 수 있는 것은 염증을 일으키는 감염원을 제거해 주고, 구강 내 세균에 재감염이 되지 않도록 Coronal Sealing을 잘 해주는 것이다.
1965년 S. Kakehashi 등은 ‘The effects of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats’이라는 논문을 발표하였는데 그 내용이 흥미롭다. 일반적인 환경에서 자란 쥐의 경우 인위적으로 치수를 노출시킬 경우 치수의 괴사와 함께 육아종(Gramuloma)이나 농양(Abscess)이 발생하였지만 세균이 없는 환경에서 자란 무균쥐(Germ-free Rat)의 경우 노출된 치수 상방에 오히려 상아질 Bridge가 형성되고 치유가 발생한 것이다.
따라서 필자는 임상적으로 근관치료를 다음과 같이 정의 내리고 싶다.
‘미생물과의 싸움’
감염이 없는 증례의 경우 근관치료 시 미생물에 의한 감염이 발생하지 않도록 주의해야 하며, 근관 감염이 심한 경우 최대한 미생물을 제거하기 위해 노력해야 하는 것이다. 물론 근관치료가 필요한 증례의 원인이 다르다고 해서 치료방법이 다른 것은 아니다. 이미 근관치료의 술식은 표준화가 되어 있으며, 그 과정에서 기본적인 원칙만을 지키기만 하면 된다. 원칙적으로 치료를 했다고 자신할 수 있을 때, 우리는 혹시라도 발생할 수 있는 실패 시에 환자에게 떳떳하게 말할 수 있는 것이다. 근관치료로도 해결할 수 없는 다른 원인이 있을 수 있다고.
