연재순서:
1. GBR 언제 수술할까? (Timing?) -Ⅰ
2. Growth Faqctor; BMP 쓰느냐 마느냐?
3. Growth Faqctor; Hyaluronic acid 넌 또 뭐니?
4. Membrane; 꼭 써야하는 걸까?
지난 5회에 걸친 단국치대 박정철 교수의 연재를 통해 우리는 Alveolar Ridge Preservation (ARP)의 임상에서 실제적 적용에 대해서 알 수 있었다. 1)Open Healing ARP, 2)Sinus Happy ARP(SHARP), 3)ARP 시에 가압 충전, 4)ARP를 위한 Suture, 그리고 5)Hidden X Suture 가 바로 그것들이다. 이 5회의 연재 이전에 우리는 발치 후에 연조직과 경조직의 형태에 따라 발치와의 Type을 5가지로 크게 분류하고 각각의 Type에 대해서 ARP의 적용에 대해 고찰했기 때문에 이러한 발치와 분류의 콘셉트와 박정철 교수가 얘기했던, 실제 임상에서의 TIP 들을 활용해 성공적인 Extraction Socket Management(ESM)를 할 수 있을 것이라고 본다.
지금까지 연재한 ESM은 발치 직후 상황에 대해 현재까지의 논문과 현재 진행 중인 실험들과 그리고 필자의 임상적 경험에 의해 쓰여졌다. 이제 좀 더 큰 그림으로 여러분들과 함께 가고자 한다. 바로 GBR이다! 이 GBR 또한 발치 후에 어느 시점에 하느냐에 따라 분류가 가능하고, 어떤 상황에서 할 수 있는지에 대한 논의가 필요하다. 먼저, 첫 번째로 GBR을 발치 후에 언제 하느냐에 따라 분류해보기로 한다. 그리고 Growth Factor와 Membrane에 대해 고찰해보며 좀 더 깊이 GBR을 탐구해보고자 한다.
여러 학회에서 GBR에 관한 강의나 논의들을 보면 2006년 Hom-Lay Wang 등에 의해 보고된 Primary Wound Closure, Angiogenesis, Stability of Wound, 그리고 Space Maintenance 즉 PASS라고 통칭되는 이 4가지에 대해서만 주목하는 경향이 있는 것 같다. 필자는 GBR에서 이 4가지 Factors도 굉장히 중요하지만, 여기에 GBR의 시점 즉, ‘Timing for Intervention’이 굉장히 중요한 요소라고 생각한다.
GBR을 언제 시행하느냐에 따라 Extraction Socket의 Healing Potential뿐만 아니라 Available Soft Tissue가 달라지고 발치 당시에 존재했던 Hard Tissue의 Configuration도 변하기도 하고 Implant를 식립하는 시점도 달라진다.
먼저 지금까지 연재 됐던, ARP는 2012년 Clinical Oral Implant Research에 보고된 Osteology Consensus Report에 의하면 ‘at the Time of Extraction’ 즉, 발치 직후에 시행되는 술식이다. Alveolar Ridge Preservation과 Alveolar Ridge Augmentation 모두 시점은 발치 직후에 행해지고, Socket Envelope 내에 하느냐 넘어서 하느냐에 따라 구분된다. 이를 통틀어 GBR 의 개념으로 Immediate GBR로 얘기하고 싶다. 2004년 3차 ITI Consensus에 의하면, 임플란트 식립시기에 따라 4가지 Type의 Protocol을 소개했다<아래 표 참조>.
필자는 이 Protocol을 기반으로 GBR 또한 Intervention Timing에 따라 분류할 수 있다고 생각한다. 발치 시에 GBR을 바로 하는 Ridge Preservation/Augmentation이라고 알려진 Immediate GBR 그리고 4~8주간의 Soft Tissue Healing을 어느 정도 도모한 이후에 하는 Early GBR, 그리고 16주 이상의 Complete Healing이후에 하는 Delayed GBR이 바로 그것이다<아래 표 참조>.
만일 아래와 같은 환자가 병원에 내원했다고 하자. #47 치아는 현재 Active Suppuration 및 Swelling이 관찰돼 발치해도 Immediate GBR 하기에는 어려운 상황으로 판단된다. 또한 하치조 신경도 가깝고, #47 치아의 Mesial쪽 Bone도 부족하기 때문에 Immediate Implant Placement 하기에도 어려운 상황이다. 어느 정도 Active Pathology가 Subside된 상황에서 GBR을 해야 하기 때문에 이는 Early GBR이나 delayed GBR의 Indication 이라고 본다.
일단 발치를 하고, Meticulous Debridement 를 시행하고, Medication을 실시한 이후에 기다려보기로 한다. 아래 그림에서 좌측은 초진 시 방사선 사진이고 우측은 발치 후 5주가 지난 뒤에 임상 사진이다. 아직 발치와의 입구 쪽 Soft Tissue가 Complete Healing된 상황은 아니지만 어느정도 Active Pathology도 Subside 되고, Soft Tissue도 발치와의 입구를 다 Covering 된 상황으로 보인다.
이 상황에서 술자는 지금 GBR을 해야 할 것인지, 아니면 Complete Healing이 될 때까지 더 오래 기다릴 것인지 판단을 해야 할 것이다. 여러분 같으면 어떻게 결정할 것인가? 지금 GBR을 시행한다면 Early GBR이 되고, 더 오래 기다린다면 Delayed GBR이 될 것이다.
다음 연재를 통해 이 둘에 대해 조금 더 알아보고, 심도있게 파고들고자 한다. 다음 연재를 기대해 주시라.
