덴탈아리랑은 CCO시스템을 개발한 Dr.Antonino G.Secchi의 특별임상시리즈 1, 2, 3장과 임상케이스를 게재합니다. 독자여러분의 많은 관심과 성원을 기대합니다.
<221호에 이어서>
1단계: 레벨링과 배열(Leveling and Aligning)
이 단계에서는 심한 크라우딩의 경우 주로 0.014" Sentalloy (Dentsply GAC)같은 작은 직경의 라운드형 열처리 와이어를 사용하거나, 중간정도 혹은 살짝 크라우딩이 있는 경우에는 0.018" Sentalloy 사용이 선호된다. 환자가 불편함을 느끼는 원치 않는 와이어 이동을 피할 수 있도록 Crimpable Stop으로 고정해 주길 권장한다. 이들 라운드 와이어는 다음 와이어로 교체되기 전까지 8~12주간 사용한다.
1단계에서 2단계까지의 과도기에 사용하는 와이어는 저 굴절의 열 작용 와이어인 BioForce 와이어를 잘 사용할 수 있다. 0.020" x 0.020" BioForce는 앞서 사용한 라운드 와이어들이 남긴 대부분의 회전(Rotation)을 교정해주고, 강직함이 있어 Spee 커브의 레벨링을 시작할 수 있게 해주며 이는 교합평면을 평평하게 해준다. 치료시작부터 토크를 부여해 절약되는 시간을 가정하고 직사각형이나 사각 열처리 저굴절 와이어로 치료를 시작하는 것은 구치 고정(Anchorage)이 사라질 수 있기 때문에 절대로 권장하지 않는다.
만약 크라우딩을 해결하기 위해 치료를 직사각형 또는 사각형 와이어로 시작했다면, Positive한 순측 크라운 토크가 있는 유일한 치아는 상악 중절치와 측절치이므로, 상하악 견치의 근심측 치관 끝은 오히려 크고, 순측 치관 토크가 상악 전치와 견치까지의 근심 치관 끝에 제공돼 악궁 전면부에 Anchorage를 증가시켜 악궁의 구치부쪽 Anchorage를 사라지게 만든다.
치료 계획이 상악과 하악 전치부의 최대 Retraction을 이뤄야 하는 부위에서는 이 점이 심각하다. 따라서 라운드 와이어는 대구치와 소구치를 레벨링, 배열, 똑바로 서게 하여 전치상의 ‘올가미(Lasso)’효과를 만들어 바르게 하고 심지어는 퇴축(Retract)시키기도 한다(그림 12A와 12B). 0.020" x 0.020" BioForce는 SLB 클립을 활성화시켜 토크를 전달한다. 그럼에도 불구하고, 그 힘은 라운드 와이어가 이미 생성한 Anchorage를 보상할 정도로 충분하지는 않다.
주로 8~10주 후 0.020" x 0.020" BioForce로 레벨링과 배열의 1단계는 끝나고 브라켓 장착과 Debond/Rebond의 필요 여부를 평가하는 첫 시간이 된다. 따라서, 환자는 작용단계인 2단계를 시작할 준비가 된다.
표 1은 이 단계의 치료에서 가장 많이 사용하는 와이어 순서를 나타내고 있다.
2단계: 작용단계(Working stage)
이 단계에서 상·하악 아치는 조화를 이루며, 적절한 Overbite와 Overjet를 얻고, Class II 혹은 Class III가 교정되며, 상악과 하악 정중선이 배열되고, 발치공간은 닫히며, 상·하악 교합평면은 평행하게 된다. 비록 이들 교정 대부분은 동시에 발생하지만, 아치조화(Arch Coordination), Overbite/Overjet의 관리 및 악간 엘라스틱 사용과 관련해서 몇 가지 중요한 사항들이 강조돼야 한다.
■아치 조화(Arch coordination)
상악과 하악 아치 와이어들은 안정적인 교합 감합(Occlusal Intercuspation)과 적절한 Overjet을 얻기 위해 조화를 이뤄야 한다. Class I의 이상적인 감합안에서 상악 대구치의 구개 교두인 두 치아의 교합방식은 와(Fossae)와 하악 대구치의 마진 능선과 상호첨점(Intercuspate)해야 한다. 즉, 하악 소구치의 협측 교두는 상악 대구치의 변연융선(Marginal Ridges)과 Intercuspate 해야 한다.
또한 하악 견치와 절치는 상악 견치와 절치의 변연융선과 Intersuspate 해야 한다. 이러한 교합방식이 발생하면 제2대구치부터 제2대구치까지 악궁 전체를 둘러싸며 2~3mm의 Overjet을 제공한다. 그 후, 상악 아치와이어는 하악 아치와이어보다 2~3mm 더 넓어야 한다.
아치와이어 조화는 스테인레스스틸 와이어로 실시한다. 와이어들이 기성형된 경우라도 임상가들은 이에 의존해서는 안되며, 삽입 전에 확인해야 한다(그림 13). 아치 조화의 또 다른 중요한 점은 수직고경과 시상고경에 미치는 효과이다. 이 점에 관한 자세한 사항은 본 임상강좌 2편에서 다룰 예정이다.
■피개교합(Overbite)과 Overjet 교정
최상의 Overbite/Overjet 관계는 특정한 몇 mm의 수치로 나타나지 않는다. 더 중요한 점은 이들이 가진 기능성 관계다. 즉, Overbite/Overjet은 상호 보호된 교합관계에 적합해야 하며, 따라서 돌출(Protrusion)과 측방 Excursive 운동에서 적절한 전치유도를 할 수 있어야 한다.
비록 앞서 언급한 대로, ㎜의 수치가 중요하지는 않더라도 최적의 Overbite는 항상 약 4㎜정도, 그리고 이상적인 Overjet은 2~3㎜로 확인된다. Overbite/Overjet 문제를 진단 및 치료설계시에는 몇 가지 중요한 포인트를 염두에 두는 것이 중요하다. 이들은 아치공간 관리, 중심위(Centric Relation)에서의 하락 위치, 입술과 상/하악 절치 관계 등이다.
아치공간 관리는 SWA가 Spee커브를 평평하게 하려는 경향이 있어 악궁 내 공간을 필요로 하므로 이를 이해하는 것이 중요하다. 만약 충분한 공간확보나 생성이 어려우면, 절치는 치열궁 주위경(Arch Perimeter)를 증가시키면서 앞쪽으로 기울게(Procline)된다. 절치 Proclination 역시 Overbite을 감소시키며, 하악 내에서만 발생하는 경우에는 Overjet 감소에도 도움된다.
상악과 하악 교합평면을 평평하게 하는 것은 절치를 Procline시켜 Deep Bite케이스에도 도움될 수 있다. 절치가 Procline되지 않는다면, 악궁 내 공간이 형성돼야 한다. 특히 전치부위를 둘러싸고 있는 얇은 골이 있는 경우 치주문제를 피하는 데 있어 특히 중요하다.
치아의 인접면 삭제는 견치나 소구치는 거의 드물고 주로 전치부에서 4~6㎜로 삭제할 수 있다. 공간이 6㎜ 이상 필요한 경우에는 소구치 발치가 표시될 수 있다.
Overbite/Overjet 문제를 평가할 때 고려해야 할 또 다른 중요한 사항은 하악의 위치이다. 종종 최대감합(MIC)과 중심위(CR)간 차이는 Overbite/Overjet관계에서 큰 차이를 만들 수도 있다. 마지막으로, 그러나 결코 빠지지 않는 가장 중요한 수단은 상하악 전치와 입술 간의 시상 및 수직관계다.
Open Bite증례에서, 교정전문의들은 구치를 Intrude하거나 전치를 Extrude해야하는가? Deep Bite증례에서, 임상가들은 상악전치를 Intrude하거나, 하악만 혹은 상,하악을 모두 해야하는가? 이런 기본적이지만 매우 중요한 질문들에 대해 답하는 것은 전치와 입술 간의 이상적인 관계에 대한 이해를 통해 가능하다. 노화와 관련한 최근 심미적인 트렌드들에 따르면, 청소년과 젊은 성인의 경우, 상악 전치는 Rest에서 Upper Stomion으로 알려진 윗입술의 가장 저점(Inferior)은 약 4㎜ 이상 노출이 있어야 한다.
앞서 설명한대로, 이상적인 기능적 Overbite는 약 4㎜여야 한다. 이제 마지막 두 개념을 모두 합해보자. 즉, 하악 전치의 절단부는 윗입술의 가장 낮은 점과 같은 수준이 되어야 한다. 따라서 전치의 어떤 고경변화도 전치유도의 변화를 통해 기능뿐 아니라 치아 노출량을 통해 심미성에도 영향을 끼친다.
이러한 전치부의 기능적/심미적인 기준들은 임상가들이 Overbite/Overjet 문제를 교정하는 가장 좋은 전략을 결정하는데 도움이 되며, 이는 양악수술(Orthognathic Surgery)을 포함한 수술계획 증례에서도 특히 중요하다.
