1편과 2편에서 상악동저거상술을 위한 술전 고려사항과 치조정접근법을 통한 상악동저거상술을 알아봤습니다. 이번 시간은 연재의 마지막으로 측방접근법을 통한 상악동저거상술에 관해 이야기를 해보겠습니다. 

■ 측방접근법의 시작
전통적으로 상악동 내부로의 접근을 위해 상악동의 측벽과 상악동 점막 모두를 천공시키고 손상시켜 시야를 확보하는 방법을 CLOP(Caldwell-Luc Operation)이라고 불러왔습니다. 1977년 Tantum 등은 1980년 Boyne 등의 기존 CLOP과 비슷한 방식이지만 상악동 점막을 천공하거나 손상시키지 않은 채로 건전하게 박리해 올리면서 상악동의 점막과 하연 사이에 골이식하는 방법을 보고한 이후 우리는 지금까지 비슷한 방법으로 측방접근법을 시행해오고 있습니다.

■ 측방접근법의 방식
1. 절개와 Window 형성
절개선이 치조정의 중간 부위에 위치하는 치조정 절개<Fig. 1a>보다는 약간 더 구개측에 위치하는 하치조정 절개<Fig. 1b>를 택해야 두꺼운 구개측 판막의 거상량이 적게 돼 보다 더 용이한 수술이 가능해집니다. 또한, 수직 절개는 1개 혹은 2개의 전방 치아에 위치시키는 확장 절개를 택해야 합니다. 수술 부위의 판막을 충분히 거상<Fig. 1a> 시킨 후 소독된 연필 등을 사용해 수술 부위에 마킹<Fig. 1b> 하는 것이 매우 중요합니다.

측방 Window를 위한 골삭제는 점막 천공을 막기 위해서 주로 Low Speed Straight Bur를 사용합니다. 골삭제 초기에는 Carbide Bur<Fig. 2a>를 사용하고 어느 정도 측벽이 삭제되면 점막의 천공을 줄여주기 위해서 Diamond Bur<Fig. 2b>를 사용합니다.

이때 하순의 구각부가 Bur의 연결 부위에 손상을 받는 경우가 종종 발생합니다. 따라서 하순의 손상을 막기 위해서 오른쪽 손의 약지를 사용해 입술을 충분히 견인하면서 골삭제를 시행해야 합니다<Fig. 3>.

필자는 DENTIS 사의 SAVE SINUS KIT에 있는 LAD(Lateral Approach Drill)을 주로 사용하지만 측방에 형성해야 하는 Window의 크기가 LAD보다 작을 때는 선별적으로 Carbide Bur와 Diamond Bur를 사용해 측방접근법을 시행하고 있습니다.

측벽에 형성하는 Window의 위치는 임플란트를 식립할 위치에 형성하는 것이 기본적인 원칙이며, 상악동 하연과 전연보다 2~3mm 떨어지게 Window Border를 형성<Fig. 1b>해 주는 것이 추후 점막을 거상하기 유리합니다. 골삭제가 완료되면 형성된 골절편을 조심스럽게 제거해야 합니다. 제거된 골절편은 다양하게 사용될 수 있는데 필자는 추후 골이식 후 형성된 Window 부위에 재위치시켜 주는 것을 선호합니다<Fig. 4>.

2. 상악동 점막의 거상
점막을 거상할 때는 Window의 전후방, 상하연에 따라 적절한 모양의 전용 큐렛을 선택해 사용해야 합니다. 이때 점막 거상 기구가 상악동 내부의 뼈와 접촉된 상태를 유지하면서 기구의 볼록한 부분으로 밀듯이 적용 시키는 것이 점막의 천공을 예방하기 위해서 매우 중요합니다<Fig. 5>. 원심측과는 다르게 근심측 점막은 시야에서 완전히 가려져 있어 점막 천공이 가장 호발하는 부위이기 때문에 더욱 각별한 주의를 기울여야 합니다.

점막은 식립된 임플란트를 충분히 덮을 정도로 근심과 원심, 협측과 구개측으로 충분히 거상돼야 합니다. 특히 임플란트 식립을 위한 Preparation Site 내부로 Depth Gauge를 적용해 술자가 식립을 원하는 임플란트의 길이만큼 충분히 거상됐는지를 반드시 확인<Fig. 6>해야 추후 임플란트 식립 시에 점막이 천공되는 경우를 막을 수가 있습니다. Ziccardi 등은 Ostium의 폐쇄를 발생시킬 수 있기 때문에 2cm 이상의 거상은 추천하지 않는다고 보고했습니다.

3. 상악동 거상 후 임플란트의 식립
상악동 점막이 충분히 거상되면 근심 부위와 구개측에 충분한 골이식을 시행<Fig. 7c>한 후 임플란트를 식립합니다. 이때 DENTIS 사의 Digital Guide Stent인 SQ GUIDE<Fig. 7a-b>를 미리 준비해 사용하면 이상적인 위치에 임플란트를 위치<Fig. 7d>할 수 있습니다.

그리고 원심부나 협측 등 나머지 부위에 골이식을 부가적으로 시행<Fig. 7e>해줍니다. 만약 임플란트 식립 전 근심과 구개측에 골이식을 먼저 시행하지 않고 먼저 임플란트를 식립하게 된다면, 근심과 구개측은 임플란트에 가려져서 골이식을 수행하기 매우 어려운 환경이 됩니다. 마지막으로 Window 형성 후 제거된 골편을 이식재 위에 재위치<Fig. 7f> 시킨 후 봉합합니다. 

■ 측방접근법과 치조정접근법을 결정하는 기준
1. 잔존 치조골의 수직적인 높이
아무래도 가장 중요한 첫 번째 기준은 임플란트가 식립될 부위의 잔존 치조골의 높이입니다. 지난 회차에서도 언급했던 것처럼 치조정을 통한 접근법은 1994년 Summers가 제안한 5mm를 기준으로 치조골의 높이가 이보다 적으면 측방접근법을, 이보다 높으면 치조정접근법을 결정하는 기준을 따릅니다. 이 기준 이외에도 다른 요소들을 더 종합적으로 판단한 후 접근 방법을 결정합니다.

2. PSA(Posterior Superior Alveolar Artery)
잔존 치조골의 높이가 5mm보다 높은 경우는 측방접근법을 위한 Window 형성 시 PSA라는 동맥을 만날 확률이 올라가기 때문에 측방접근법보다는 치조정접근법을 택하는 것이 유리합니다.

좌측의 그림처럼 이개부의 잔존 치조골의 높이가 6.5mm<Fig. 8a>일 때, 측방접근법으로 상악동거상술 시행 시 측벽에 Window 형성을 위한 골삭제 도중 PSA 만나게 될 확률이 아주 높습니다.

따라서 치아 발거 후 치조정접근법을 통한 상악동저거상술을 시행하면서 동시에 임플란트를 식립하는 것을 권장합니다<Fig. 8b>.

3. 환자의 전신적인 상태 
조절되지 않는 당뇨, 장기간에 걸쳐 Bisphosphonate를 투여하는 골다공증 환자 등 침습적인 치료가 부담될 때는, 비교적 덜 침습적인 치조정접근법을 더 고려해 볼 수 있습니다.

4. 상악동 내부의 형태와 병적인 요소
첫 번째 시간에 상악동 내부의 병리적인 상태에 관해 정리했는데, 상악동 내부의 병리적 상태 또한 측방접근법과 치조정접근법을 결정하는 아주 중요한 요소입니다. 만약 CBCT 상에 상악동 내부의 점막이 비후 돼 있다면, 상악동이 과거 혹은 현재 급만성적인 염증 상태라는 것을 의미하는 경우가 대부분입니다. 이는 상악동 점막의 탄성이 약해져 있는 경우가 아주 많기 때문에 상악동저거상술을 시행할 때 매우 주의해야 합니다. 특히, 치조정접근법으로 식립 시 점막을 직접 눈으로 보지 않고 온전히 술자의 감각에 의존해 수술이 진행되는 경우가 많기 때문에 더욱 주의해야 합니다. 

식립 부위에 중격(Septum)이 있는 경우<Fig. 9a>가 아주 많습니다. 이런 경우라면 중격 하부의 치조골을 이용해 조심스럽게 치조정접근법을 통해서 임플란트의 식립이 가능합니다<Fig. 9b>. 

이처럼 여러 가지 요소를 고려해 거상 방법을 선택해야 합니다. 최근 10mm가 안 되는 7~8mm 임플란트의 성공률에 관해서도 매우 긍정적으로 보고가 되고 있습니다. 따라서 굵은 직경의 임플란트를 사용할 경우, 선택적으로 짧은 길이의 임플란트를 식립하면 상악동 점막의 거상량은 줄어들기 때문에 술자와 환자 모두가 조금 더 편안한 수술이 될 수 있을 거라고 생각됩니다. 그럼 DENTIS SAVE SINUS KIT의 LAD(Lateral Approach Drill)을 사용해 측방접근법을 통한 상악동저거상술을 시행한 두 임상 증례를 살펴보겠습니다. 

Clinical CaseⅠ
Pre-operation

61세 여자 환자로 심한 고혈압과 당뇨의 병력이 있었고, 흡연 병력은 없었습니다. 치아가 전체적으로 흔들리고 심한 동통을 주소로 본원에 내원했습니다.

Treatment
#24, #26부위에 DENTIS SAVE SINUS KIT의 LAD(Lateral Approach Drill)을 이용해 측방의 window를 형성했습니다<Fig. 11a-b>. Window의 크기가 부족하다고 판단돼 부가적인 Tool인 Wall Expander를 이용하여 Window의 근심부를 확장하였습니다<Fig. 11c>. 조심스레 상악동 전용 큐렛을 이용해 점막을 거상<Fig. 11d> 시켰으며, 거상량을 확인 후 SQ implant 식립을 위한 부가적인 Drilling을 시행했습니다<Fig. 11e>.

근심부와 구개측에 골이식을 먼저 시행<Fig. 11f>한 후 SQ Implant를 식립했습니다<Fig. 11g>. 나머지 부위에 골이식을 시행<Fig. 11h>한 후 Window 형성 시 만들어졌던 Bone Fragment를 재위치 시켰습니다<Fig. 11i>. 치조정의 골결손 부위에 부가적인 GBR을 시행한 후 봉합을 시행했습니다<Fig. 11j-k>.

Pre-operation
술후 Panoramic view와 CBCT 상에서 안정되게 거상된 상악동 점막과 골이식재를 확인할 수 있습니다<Fig 12a-b>.

Clinical Case Ⅱ
Pre-operation

49세 남자 환자로 특병한 전신병력이 없었고, 심한 흡연병력을 가지고 있습니다. 치아가 전체적으로 흔들리고 심한 동통을 주소로 본원에 내원했습니다.

Treatment
DENTIS SAVE SINUS KIT의 LAD(Lateral Approach Drill)을 이용해 측방의 Window를 형성했습니다<Fig. 14a>. 상악동에 측벽에 Window가 형성됐습니다<Fig. 14b>. 위에서 설명한 방법대로 점막을 거상하고, DENTIS SQ Implant를 식립하고 Window Bone Fragment를 재위치 시켰습니다<Fig. 14c>.

Post-operation
보철 수복 후 3년 f/u Panoramic View에서 안정적으로 유지되고 있는 임플란트와 상악동 내부에 골이식재를 관찰할 수 있습니다<Fig. 15a-c>.

세 편의 글로 상악동에 관해 많은 내용을 담아내기는 많이 부족합니다. 하지만 최대한 임상적인 내용을 토대로 상악동과 상악동저거상술을 시행하는 술식에 관해서 이야기를 해봤습니다. 때론 상악동(上顎洞)은 ‘上惡(악할 악)洞’으로 받아들일 정도로 임상가에게 부담을 주지만 상악동에 대해서 더 알아가고, 상악동 수술과 관련된 좋은 장비와 기구들을 이용해서 상악동을 많이 접하다 보면 상악동은 임상을 접하는 우리들에게 ‘上惡(악할 악)洞’이 아닌 ‘上惡(즐거울 락)洞’으로 받아들여질 수 있을 거라고 생각합니다.

최용관 원장은 2021년 3월 덴티스 서울본부 세미나실에서 해당 주제로 세미나를 진행할 예정입니다. 
세미나 접수 및 문의 : OF DENTIS